打呼手術後照顧

作者:徐英碩醫師 

來談談打呼手術的術後照顧。

打呼手術最常做的就是擴大顎咽空間的懸吊顎咽成形術。懸吊顎咽成形術要能夠成功，手術之前的準備和手術之後的照顧也非常的重要。

術後如果產生傷口崩裂的現象，不只會讓病人術後比較疼痛，而且會影響手術的效果，讓顎咽空間擴大的程度減半，就像是搭帳篷的時候如果半夜起風下雨，讓一根營柱斷掉，那帳篷可能就會垮下來，貼在睡在底下的人的臉上，讓睡在下面的可憐人沒辦法繼續睡😅

要怎麼預防懸吊顎咽成形術手術後的傷口崩裂呢？可分為三個方面，首先要術後軟食兩個星期，因為懸吊顎咽成形術把顎咽空間懸吊起來的施力方向，和吞嚥的時候喉嚨要把食物送進食道的施力方向相反，因此要預防手術後顎咽傷口的崩裂，第一步就是要避免吞嚥太過用力和費力。

為什麼要兩個禮拜呢？因為術後扁桃腺出血的高峰是七到十天，這個階段病人往往傷口已經不太會疼痛，所以就會比較敢吃硬的東西，偏偏這個時候傷口還沒有完全長好，因此就非常容易吞硬質食物的時候產生崩裂跟出血。我都會建議病人術後回診兩次之後確定傷口沒問題才能夠開始正常飲食。

第二個就是要注意口腔衛生，避免傷口感染。所以術前我們會建議病人要漱口，如果有牙周病的話要先找牙科醫師洗牙。手術之後要繼續多漱口保持口腔衛生，同時需要服用抗生素避免感染。有些抗生素太大顆不好吞嚥，我們會建議病人磨粉完之後再吞。之前也有病人偷懶直接吞，結果一吞下去就刮傷傷口造成術後出血的例子，所以吞藥也是需要注意。現在我也盡量挑選比較小顆又強效的抗生素，如cero，uclor，避免傷口感染也避免刮傷。

最後就是要避免傷口接觸口水。口水中有許多消化酵素，對傷口的癒合不利。同時它又是把口腔中的細菌帶進傷口的強力媒介。要怎麼避免懸吊顎咽成形術的傷口直接接觸口水呢？我們的做法是這樣：由於術後傷口感染的高峰是48到72小時，如果病人可以負擔，我們會建議病人購買組織膠，手術之後塗在傷口上，保護傷口。同時因為口水會一直把組織膠洗掉，因此術後住院期間我們會每天再補充還沒用完的組織膠上去，可以同時達成避免傷口接觸口水以及減輕病人術後疼痛的雙重效果。

手術技巧方面，為了避免病人的吞嚥力量太強，影響傷口的穩定，我們也會適度切斷一部分的顎咽肌肉，在不影響病人術後吞咽功能的恢復的前提下，減少病人吞咽的力量，同時被切斷的肌肉也能被轉位懸吊起來，進一步增加擴大顎咽的空間。整形外科跟婦產科拉皮經常使用的倒勾線，因為有不容易被吸收，促進深層疤痕組織生成的特點，就能夠很好地應用在這個地方，避免懸吊顎咽成形術術後傷口的崩裂和增加手術的效果。

經過這樣仔細的照顧，我們可以發現病人術後三天，術後一星期，跟術後一個月的傷口幾乎沒有崩裂，而且越來越緊實，顎咽空間，也就是懸壅垂到後咽壁的「深度」越來越擴大，不只讓病人術後較不疼痛，打呼和睡眠品質的改善也越來越好，這種改善效果只要之後不要變胖，幾乎是可以維持永久的，就像我們幫你在喉嚨中做了個拉皮，讓你術後的睡眠永久回春一樣。

現在如果病人經濟狀況許可，我們還會在懸吊顎咽成形術縫合時，在傷口和傷口之間夾入我們預先處理好，從病人身上分離出來的膏狀生長因子PRP(platelet riched plasma)，讓傷口可以長得更好不會崩裂。也更能增加手術的效果，避免術後的疼痛。

徐英碩醫師門診掛號由此去

 

產婦與睡眠呼吸中止症

#懷孕會讓媽媽變胖，也增加了媽媽發生 #打呼和睡眠呼吸中止的風險。如果幫媽媽早期篩檢睡眠呼吸中止症，早期治療，能不能減少生小孩時候的併發症，增加順產的機會呢？


這個美國聖地牙哥剛發表的 #隨機控制對照研究 就探討了這個問題。他們收集了193個可能有睡眠呼吸中止症風險的孕婦，隨機分派100個孕婦去做睡眠呼吸中止症篩檢，其他的什麼都不做，當作對照組。而這100個孕婦如果被篩檢出來有睡眠呼吸中止症的問題，就會讓她們去戴正壓呼吸器，看看這樣能不能減少孕婦的產後併發症，比如說 #高血壓， #早產， #出生體重過輕， #妊娠糖尿病， #死產 等等。另外還看看這樣的篩檢能不能夠減少醫療支出。


結果他們發現，這100個孕婦裡面，有24個孕婦被診斷出來有睡眠呼吸中止症的問題。不過比較這100個孕婦和另外93個沒有篩檢睡眠呼吸中止症的孕婦來說，高血壓，早產，出生體重過輕，妊娠糖尿病，死產等等併發症並沒有比較明顯的升高。


#評論：我們常常把隨機分派對照研究當作證實某項療法是否有效的黃金標準。以這篇研究來說，他們想要證實的就是：#睡眠呼吸中止症會不會增加產後併發症的發生 以及 #睡眠呼吸中止症的治療能不能夠減少生產和產後的併發症。


不過現實生活中，隨機分派對照研究的限制就會很多，看起來他們最後得到醫學倫理委員會通過的實驗設計，並不太能夠回答睡眠呼吸中止症會不會增加產後併發症這個問題。原因是一開始收案就不是找有睡眠呼吸中止症的孕婦，而只是找有風險的孕婦（可能是會打呼的，或是只是平常睡眠品質不好的）結果最後有睡眠呼吸中止症的孕婦就只剩下24個，只占實驗組的四分之一，以致於雖然發生產後併發症的比率看起來都有比對照組高，但是都沒有辦法達到顯著的差異。


至於睡眠呼吸中止症的治療能不能夠減少生產和產後的併發症這個問題，就更加無法回答，因為這24個孕婦裡面只有六個願意接受陽壓呼吸器治療，甚至這六個人裡面只有一個願意帶陽壓呼吸器超過64天，連兩個禮拜都戴不下去的人甚至超過一半（4個）。願意接受治療的人數太少，加上治療順從率太低，所以也沒有辦法得出有意義的結論。


我之前有寫過文章，#流言追追追睡眠呼吸中止症第一線跟最好的治療就是戴陽壓呼吸器嗎? 質疑過陽壓呼吸器並不是睡眠呼吸中止症最好的治療，原因就在於他的順從率太低，這篇文章進一步佐證了我的想法。但是，其他的治療方法如牙套，或手術，可能更難通過隨機分派對照實驗的倫理委員會的考驗。


不過這篇研究的亮點是：他們發現 #睡眠呼吸中止症的嚴重程度並不會因為生完小孩就減輕，反而會在生完小孩三個月之後變得更嚴重！#生完小孩三個月之後睡眠呼吸中止症的嚴重程度是最高的。


最近烏烏醫師 開始請孕婦分享 #產後憂鬱症的心路歷程。變得更加嚴重的睡眠呼吸中止症，再加上照顧小孩睡眠被剝奪，#嚴重被破壞的睡眠品質，會不會也是造成產後憂鬱症的原因之一呢？


我拿這篇文章和長庚鼾症睡眠外科教授、熟睡迎接每一天作者李學禹部長討論，他也非常贊同我們需要正視產婦的睡眠問題。不過要做這樣的研究，有許多困難要克服。首先是婦產科醫師要有共識，再來是產婦本身要有認識。

像是子癲前症這種危險的併發症，發生的機率本來就很少，如果樣本數不夠多，很容易就會跟這篇文章一樣做出沒什麼意義的結論。睡眠呼吸中止症就是睡覺的時候產婦會缺氧，很理所當然的就覺得會影響到胎兒的健康，但是如果樣本數不夠大，做不出明顯的差別，可能就會讓人輕忽這樣的風險。所以這需要大部分的婦產科醫師有這樣的共識，願意參與收集研究資料，否則是很困難的。要讓婦產科醫師願意轉介產婦做睡眠檢查，方便性就非常重要。像是我們發展的睡眠檢查OK 繃，就很適合給產婦做這樣沒心理壓力的睡眠呼吸中止症檢查。這種研究甚至不是只有一家醫院的婦產科醫師願意配合就可以，可能還要連鎖醫院的每一個婦產科醫師，或是多家醫院聯合一起收資料，可謂工程浩大，但如果能夠做出結論，卻會非常有意義。

尤其是這篇文章發現，就算生產完之後三個月，睡眠呼吸中止症的狀況還會更嚴重，表示不僅只是生產的時候要注意，生產完之後運作的身心狀況和睡眠品質也值得注意。幫孕婦檢睡眠呼吸中止症，不僅只是為了孩子的健康，有了一個更健康的媽媽，才能撫養出更健康的孩子。方便的睡眠檢查ok繃能夠提供產前產後連續的睡眠呼吸中止症追蹤，又能連續的追蹤到他們睡眠呼吸中止症嚴重度的變化，搞清楚為什麼生完小孩之後反而睡眠呼吸中止症變嚴重的問題，還有多久才會恢復正常，這是非常有意義的！


再來就是產婦懷孕已經很辛苦，還要他們睡覺的時候佩戴陽壓呼吸器，很多產婦聽到睡覺要帶呼吸器就會打退堂鼓。但是其他的治療方法有時候又侵襲性太多，對產婦來說一定也是覺得先把小孩子生下來再說，而且覺得孩子生下來可能就沒事了，幹嘛管那麼多。我之前發表過論文驗証研究過的的口內負壓裝置，也許就可以替代陽壓呼吸器，讓產婦可以比較沒有壓力的進行治療，增加產婦治療睡眠呼吸中止症的意願和順從度。
另一個可行的治療方案就是治療孕婦的鼻子過敏，減少他們張口呼吸的機會，也許也會對他們的睡眠有幫助。很多孕婦因為荷爾蒙的關係，鼻子過敏變得更嚴重，進一步影響到張口呼吸跟增加睡眠呼吸中止症的機會。

學會去吃不好吃的東西，竟然就是減肥的關鍵？

作者:徐英碩醫師

人的天性就是喜歡美食，美食不僅是滿足食欲，更是良好社交破冰的關鍵。

君不見大家在聯誼自我介紹的時候，介紹自己的興趣，幾乎都會提到自己喜歡品嚐，發現和享受美食，從來沒有聽說過有人跟別人自我介紹的時候，說自己喜歡醜食的。兩個 喜歡美食 的陌生人，很容易就可以一起約出來吃飯，約會（把妹😆），這對社交生物的人類來說，是不可或缺的破冰關鍵！

因此，看到增肌減脂科學化飲食 書上說：學會去吃不好吃的東西，降低食物的適口性，竟然是減肥的關鍵的時候，真是讓人驚掉了下巴！

但是這件事情仔細想想，又確實沒有那麼稀奇。美食就是會讓人想要一口接一口，美食就是讓人不容易吃飽，美食就是甜的要命，油的要命，當然越容易讓人胖的要命。

前面這個食物體積和熱量密度的圖，對照後面這個碳水化合物適口性範例的表，可以很容易看得出來，好吃的東西，熱量密度高，但是體積很小，就像零食，填不飽肚子，所以會一口接著一口，讓腸胃沒有負擔，可以一直吃一直吃。

但是不好吃的東西，就像蔬菜，沒有熱量，但是體積很大，又不容易消化，會在肚子裡面留著很久，很快就飽了，所以沒辦法一直吃。

有時候還真的不是蔬菜煮的不好吃，所以才沒辦法一口接一口，而是而是一口兩口三口，因為已經飽了，吃不下了，所以你以為他不好吃，轉而去吃其他不佔空間，可以把胃塞滿的東西，像是冰淇淋。

當你學會品嚐不好吃的東西，學會咀嚼菜根香，連青菜都能夠一口接一口，吃的津津有味的時候，你的減肥成功之路，也成功了一半以上了啊！

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睡眠內視鏡是預測止鼾牙套效果的最有力武器

許多人有打呼跟睡眠呼吸中止的問題，但是打呼跟睡眠呼吸中止的治療百百種，如果戴不住陽壓呼吸器的話，可能可以戴止鼾牙套，可能需要做手術。

而牙套雖然也是另外一種非侵襲性的治療方法，但是有些人戴了仍然有打呼跟呼吸中止的問題，並不是每個人戴了都有效。

之前雖然有研究說輕度跟中度的睡眠呼吸中止戴牙套可能比較有效，但是根據我的經驗，有些重度睡眠呼吸中止的人帶了牙套也是有效。也有些人戴了牙套不僅還是打呼，還變得更大聲。更有些睡覺鼻塞口呼吸的人，牙套根本就戴不住。

那要怎麼樣更精確的知道，#到底誰帶牙套有效誰帶牙套沒效呢？

跟大家分享，這篇最近這個月才出來的，比利時發表的前瞻性研究文章，討論了 #電腦斷層流體力學上呼吸道解剖構造的參數，和 #睡眠內視鏡 檢查結果相比，看看哪個對於病人帶牙套成功與否的反應比較具有相關性。

他們發現，電腦斷層流體動力學計算上呼吸道空間的參數，和牙套戴上去之後有沒有效， #沒有明顯相關！

反而是治療前 #睡眠內視鏡中的發現，不管是 #舌根阻塞 或 #顎咽阻塞，都跟牙套治療反應有關。戴上牙套治療沒有反應的病人（戴牙套之後睡眠檢查睡眠呼吸指數《AHI》減少超過一半），睡眠內視鏡檢查有舌根阻塞的比例明顯較高，表示牙套對睡眠內視鏡下的舌根阻塞有明顯療效。戴上牙套AHI反而變嚴重的病人（deterioration，戴了AHI反而增加10%以上)，則是睡眠內視鏡檢查中有 #環狀顎咽阻塞 以及 #口咽側向阻塞 的比例明顯較高。

這表示，若睡眠內視鏡下發現有 #環狀顎咽阻塞 或 #口咽側向阻塞，用牙套治療，有很大機會不但對病人沒幫助，反而會讓病人睡得更不好，呼吸中止更嚴重。

這個答案其實有點讓人跌破眼鏡，但又似乎蠻合理的不太會讓人驚訝。其實，醒著的電腦斷層檢查，如果發現他們上呼吸道比較狹窄，可能只能代表他們比較有機會發生睡眠呼吸中止症，不代表他們使用牙套可能會有效。

但是之前有人說，牙套有沒有效，跟睡眠呼吸中止的嚴重度有關，如重度的人戴牙套比較沒效，我覺得也不完全正確。

這篇文章告訴我們，睡眠的時候阻塞的位置在哪裡，這種解剖構造上，每個人不同的特色，才是比較能夠預測牙套戴上去有沒有效的主要因子。流體電腦斷層檢查能夠提供病人非常直觀和美麗的圖像感受，但是發出去的牙套有沒有效，用了之後會不會被病人抱怨，想要對我們的治療效果有多一層的把握，可能還是要多花點時間做睡眠內視鏡，把可能沒效的特徵: #環狀顎咽阻塞 及 #口咽側向阻塞 排除。

當然最好的方式，就是像我現在做的，直接在睡眠內視鏡下，用一個簡單的牙套給病人戴上去，如果可以立馬看見效果，應該就沒問題了！如果帶了牙套還是阻塞，那麼就可能需要先 #減肥 或是先 #手術，甚至是 #減肥加手術 了

！

您露營的時候會覺得晚上睡覺的時候別人打呼很吵嗎？

作者:徐英碩醫師

最近露營很流行，週末的時候開個車，進去深山的露營地，帳篷搭起來，餐桌擺一擺，泡壺茶泡杯咖啡，坐在露營椅上翹個腳，立馬可以享受百萬山景，跟三五好友談天說地，聊天打屁，甚至喝個爛醉，好不快活！

可是一到晚上睡覺的時候，問題就來了！此起彼落的 #打呼聲，在夜涼如水的靜謐山林中，顯得分外刺耳，吵得讓人睡不著覺！

薄薄的帳篷隔間，怎樣也擋不住隔壁忽大忽小，有時停下來又有時忽然爆炸的鼾聲！停下來的時候還會讓人擔心他是不是斷氣了，替他著急了好一會，卻又被他突然爆炸的聲音嚇了一大跳，根本就睡不著。



圖中這位病患來找我看診，就是因為跟他一起露營的朋友有這種困擾，每次都被他們抱怨的不行，出去露營都害怕吵到別人，特地比較晚睡，結果第二天早上醒來，還是被露友投以異樣的眼光….😅本來輕輕鬆鬆，快快樂樂出去露營的行程，就被這些睡眠小事搞得擔心受怕，壓力很大。


我幫他做了 睡眠內視鏡檢查，發現他發出打呼聲音的部位，做手術就可以解決，而且只要不變胖，就不太會復發。

睡眠內視鏡影片：https://youtu.be/8h5Vr4dbbo4 


他本來還很擔心開完刀之後手術傷口會痛，沒有想到不僅開完刀住院的過程中，除了吞口水，都不太會痛，開完刀兩天出院回家，竟然也都不太需要吃止痛藥。

懸吊顎咽成形術手術說明：

http://yingshuohsumd.blogspot.com/2020/10/suspensionpalatoplasty.html?m=1

為什麼開完刀不太會痛？新型止痛藥說明：

https://yingshuohsumd.blogspot.com/2021/10/Naldebain.html

開完刀之後，他的露友都說再也聽不到他的打呼聲了，不僅露友睡眠品質得到改善，他自己也覺得第二天醒來特別有精神，終於能夠真正自由自在享受大自然與森林的芬多精了！

不過後來有一天回診他告訴我，現在反而有好幾次是他被露友的打呼聲吵得睡不著了😅他決定叫他們來找我😆


高品質打呼手術

術後兩個月看不出傷口在哪但就是不會打呼了

鼻子到喉嚨的通道空間擴大拉緊才是關鍵

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為什麼168不能減肥又不健康？

作者:徐英碩醫師

168的問題：掉肌肉

身體是一個不停在運轉的有趣機器。對於我們吃進去的各種營養素，消耗的方式不太一樣。蛋白質是以固定的速率消耗的。相反地，碳水化合物則是在運動前後的時候消耗最快，沒運動的時候消耗較慢，多吃的還會變成脂肪存起來。

圖說：FSR: 肌肉合成速率。

由於肌肉合成速率是固定的，但是蛋白質在血液的濃度會隨著距離吃東西的時間越久會越小，所以一次吃進去太多的蛋白質（右邊圖B)，後面又沒有按時繼續補充，就會有一段時間血液裡沒有足夠的蛋白質可以拿來合成肌肉。（圖片來源： 增肌x減脂•科學化飲食全書）

由於蛋白質是用固定的速率消耗來變成肌肉的，當你一次吃進很多蛋白質，沒有消耗掉拿來變成肌肉的部分，就會被當成能量燃燒掉，或是變成葡萄糖跟脂肪。已經被轉換成其他形式的蛋白質，沒有辦法在未來蛋白質不夠的時候，再從其他形式轉變回蛋白質，供應未來的蛋白質需求。

換句話說，當你大吃一頓然後很長一段時間不吃東西的時候，餓肚子的那段時間蛋白質會是不夠的，身體不僅沒有原料來製造肌肉，還可能把原來已經有的肌肉分解掉，來供應原本應該由碳水化合物或脂肪來供應的熱量需求。

因此，如果不想掉肌肉，定時補充蛋白質非常重要的。不僅不能168，由於睡覺的時候有一段長時間沒有辦法補充蛋白質，睡覺前需要吃一點蛋白質當宵夜，睡醒之後，也需要立刻補充蛋白質當早餐。

心得：壞的宵夜讓你變胖子，好的宵夜帶你變肌肉棒子😆

一般建議，每天每公斤體重需要0.7克的蛋白質，80公斤的人的話大概一天需要80克的蛋白質，至少要分成四到六餐來吃，才不會讓中間沒有補充蛋白質的間隔時間太長，也就是早中晚餐宵夜至少要各20克，大概是一份雞胸肉的份量。

如果為了減肥而進行 低熱量飲食，身體分解蛋白質的速率甚至會更快，這時候每天每公斤體重至少需要補充到2.2克的蛋白質，80公斤的人每天四餐，每餐要有兩份雞胸肉，才不會掉肌肉。

運動員則需要至少每天每公斤1.5克的蛋白質，力量和爆發型運動員有時甚至需要吃到每天每公斤4.4克， 和一般人相比四倍的份量。不過這樣每餐就要吃四份雞胸肉，份量太大，聽了就想吐，所以一般是靠體積較小，不佔胃裡面的空間的乳清蛋白粉沖泡飲品來補充。

總結：減肥不掉肌肉靠雞胸肉，增肌增重靠運動加蛋白粉。

168另外還有個問題，由於胃的內容物有限，一開始在可以吃東西的8小時裡面塞不了太多東西，總熱量攝取就少，所以一開始會瘦。

但是當你稍微瘦下來之後，基礎代謝也降下來，你在那8小時裡面吃的東西就可能趕上你一天消耗的熱量。我已經聽到不只一個人跟我說168一開始有用，但是後來就沒用，就是這個道理。

更糟糕的是，那16小時的饑餓會讓你非常期待那8小時的解禁，結果你就會在那8小時裡面吃更多東西，結果不止沒有瘦，還變得不快樂，還掉肌肉。

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