作者:徐英碩醫師
上一篇我們提到了在睡眠內視鏡底下，最常發現的，造成打呼跟睡眠呼吸中止阻塞的部位，就是顎咽! 成人的睡眠呼吸中止症，至少有七成是有顎咽過於狹窄的問題。那麼我們要怎麼樣來治療，才可以達到比較好的治療效果，而且併發症比較少，恢復比較快，而且效果更持久呢？
顎咽阻塞影片
https://youtu.be/8h5Vr4dbbo4
上一篇說到顎咽阻塞的原因，其實是睡覺的時候顎咽的肌肉不受控的收縮塌陷造成的，那麼我們是不是只要把它塌陷的肌肉鬆開拉緊就好了呢？
懸吊顎咽成形術示意圖。(圖片來源: SLEEP APNEA and SNORING, by Friedman and Jacobowitz)
各位很聰明，這正是現代顎咽手術，能夠達到比較好的效果，而且可以比較持久，而且併發症比較小的主要做法。為什麼以前的醫師沒想到呢?
各位很聰明，這正是現代顎咽手術，能夠達到比較好的效果，而且可以比較持久，而且併發症比較小的主要做法。為什麼以前的醫師沒想到呢?
以前的醫師因為沒有睡眠內視鏡的幫助，他們無法知道到底睡覺的時候打呼或阻塞的原因是什麼。那怎麼辦呢?
傳統手術作法
以前的人的想法很簡單，他們覺得喉嚨如果有東西阻塞，一定是因為有什麼東西變得比較大!
以前的醫師沒有那麼好的麻醉科醫師和藥物配合做睡眠內視鏡，他們只能叫病人嘴巴打開來看一看，然後覺得喉嚨裡面哪邊看起來比較大，就把它切掉，認為這樣可以增加呼吸道空間，就能達到好的治療效果。
那麼喉嚨裡面看起來最大的東西是什麼呢？就是我們的懸雍垂跟扁桃腺。有些人是因為扁桃腺過大造成阻塞，這尤其是小孩子打呼的最主要原因! 兩顆貢丸塞在嘴巴裡面，怎麼可能不打呼不呼吸中止呢？
除了扁桃腺以外最明顯的東西又是什麼呢？那就是懸雍垂。在打呼跟睡眠呼吸中止的病人喉嚨裡面，懸雍垂往往看起來又長又腫，看起來就很容易震動跟打呼的樣子。因此以前的人認為只要把懸壅垂跟扁桃腺切掉，然後再縫起來，就可以改善睡眠呼吸中止跟打呼。這就是懸雍顎咽成形術的由來，也就是先把懸雍垂跟扁桃腺切掉，然後把喉嚨裡面覺得腫腫的軟顎一起切掉，再全部縫起來。
傳統懸吊顎咽成形術示意圖。(圖片來源: SLEEP APNEA and SNORING, by Friedman and Jacobowitz)
不過這個方法有個問題，喉嚨的軟組織是有彈性的，切掉再縫起來之後，就會產生較為堅硬的疤痕組織，這些疤痕組織如果在軟顎的邊緣生成的話，它會隨著時間的過去變得越來越硬，越來越收縮。
因此很多接受這樣手術的病人除了覺得自己的喉嚨越來越有從疤痕組織來的異物感，吞嚥的時候會覺得怪怪的，另外在這些疤痕組織收縮到一個程度的時候，喉嚨的空間反而會變得更窄，而變窄的喉嚨空間，就更容易又產生睡眠呼吸中止的狀況。
這也是為什麼很多病人之間口耳相傳，跟大家說打呼跟睡眠呼吸中止不要開刀，很容易復發的原因。這是之前的醫生手邊診斷的工具不足，因此對疾病的成因不夠了解所造成的。
傳統懸吊顎咽成形術造成的術後攣縮示意圖。(圖片來源: SLEEP APNEA and SNORING, by Friedman and Jacobowitz)
更好的顎咽成形術做法
那我們現在是怎麼做的呢？我們現在就是在手術中使用內視鏡，根據睡眠內視鏡發現的阻塞位置，去擴大喉嚨的空間，把顎咽鬆軟容易塌陷的肌肉組織向外向前拉開。
使用內視鏡導引的好處就是我們可以事先決定入針出針的位置，看看怎麼樣的縫合方法可以最大化我們手術的效果。因為我們在手術的時候，是把手伸進去病患的嘴巴裡面去做縫合，眼睛也是看著我們嘴巴裡面的空間，但是我們在嘴巴裡面縫了半天，往往不知道到底顎咽的空間是否有擴大。因為從嘴巴裡面看，我們只對擴大的寬度有感覺，但是要擴大顎咽空間的截面積，關鍵是前後的擴大，這個東西我們從嘴巴裡面是看不出來的。
只有靠內視鏡從鼻子裡面看，我們才知道縫的對不對，有沒有真正拉開顎咽的前後空間。如果沒有先用內視鏡導引，先去設計我們準備要縫的位置，往往很認真的縫了半天，最後卻發現前後空間卻沒有擴大的很大，手術效果可能會打折扣，那就非常可惜了。
https://youtu.be/7CnKvT2TrCU
拉開顎咽空間的懸吊顎咽成形術影片，手術中從鼻子用內視鏡觀察顎咽擴大的效果。
因為現在我們有了睡眠內視鏡，我們終於知道打呼的真正成因，不是在口腔的空間過窄，而是在顎咽的空間過窄，阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多，懸雍垂太長太腫，而是因為肌肉太有力，太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷，容易塌陷的顎咽空間較狹窄，就比較容易震動。
拉開顎咽空間的懸吊顎咽成形術影片，手術中從鼻子用內視鏡觀察顎咽擴大的效果。
設計懸吊顎咽成形術的原理
因為現在我們有了睡眠內視鏡，我們終於知道打呼的真正成因，不是在口腔的空間過窄，而是在顎咽的空間過窄，阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多，懸雍垂太長太腫，而是因為肌肉太有力，太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷，容易塌陷的顎咽空間較狹窄，就比較容易震動。
我們的懸雍垂只是因為剛好比較容易震動，在反覆的整個晚上幾萬次的震動之中，反覆的拍打變得越來越腫而已，他並不是造成打呼的主要原因，反而是打呼的受害者。
因此我們手術的目標，就從切除懸壅垂，變成幫顎咽肌肉轉位，有點像是喉嚨的拉皮手術，讓鬆軟肥厚的肌肉，經由我們手術醫師的巧手去轉換位置，向外向前移動縫合，去擴大顎咽的空間，就像拉帳篷一樣，把喉嚨的軟組織撐開，讓呼吸的時候不要那麼容易塌陷。
因此我們手術的目標，就從切除懸壅垂，變成幫顎咽肌肉轉位，有點像是喉嚨的拉皮手術，讓鬆軟肥厚的肌肉，經由我們手術醫師的巧手去轉換位置，向外向前移動縫合，去擴大顎咽的空間，就像拉帳篷一樣，把喉嚨的軟組織撐開，讓呼吸的時候不要那麼容易塌陷。
這種方法的好處除了是經過深刻理解阻塞的成因而設計的之外，更重要的是比較不會復發!
疤痕組織設計的好可以讓手術效果更持久
因為疤痕組織設計在外側，當疤痕組織收縮的時候可以將軟顎撐的更緊，因此效果可以很持久，更因為喉嚨軟顎的邊緣沒有疤痕組織，還是鬆鬆軟軟的，所以手術完之後不會有異物感。我有病人開完這個手術之後，非常驚訝的發現，過了一年追蹤，他覺得他喉嚨的空間反而更擴大，呼吸更順暢了，所以他特地回來門診感謝我。
手術後的注意事項
既然我們很努力的擴大了顎咽的空間，當然希望這個手術之後他的傷口能夠恢復的很好，只要傷口恢復得好，我們故意設計在軟顎邊緣的那些傷口的疤痕組織，就可以幫忙維持跟擴大我們手術的效果。
另外以前的手術常常會遇到一個問題，就是我們在手術的時候很認真的縫了好多針，做得非常的辛苦，但是手術之後，卻看到你辛辛苦苦縫上去的縫線一針一針的掉下來，那種心痛的感覺，就好像看到你嘔心瀝血的畫作，被頑皮的小孩無情的撕爛一樣。在經過了許多慘痛的經驗跟無情的教訓之後，我們現在使用強韌的倒勾線，以及用低溫的電漿刀去處理傷口，最後再用幫助傷口癒合跟減少口水接觸的組織膠，在術後三天規律的塗抹，現在病人傷口崩裂的機會已經從從前的50%，降到現在的不到5%了。
做這個手術，術後照顧傷口就好像照顧小孩，所有的小細節都要細心的呵護，所有最好的東西，對病人有幫助的都要給他用上去，才能達到最好的恢復效果。就像養育小孩讓他成長為有為的青年一樣，這種對自己健康的投資是可以讓你一輩子受用無窮的。
另外常常會有人問說開完刀到底什麼時候才能正常的吃東西。我們前面有提到，我們吞嚥的時候為了避免食物跑到鼻子，顎咽會向內向前收縮，把顎咽關起來，因此這樣的收縮力量，剛好跟我們手術想要擴大顎咽空間的努力相反! 這樣的力量也會去拉扯傷口，所以病人開完刀之後，都說他不吞嚥的時候其實並不會痛，但吞嚥的時候都會痛!
避免硬質食物跟用力吞嚥至少需要兩周
另外常常會有人問說開完刀到底什麼時候才能正常的吃東西。我們前面有提到，我們吞嚥的時候為了避免食物跑到鼻子，顎咽會向內向前收縮，把顎咽關起來，因此這樣的收縮力量，剛好跟我們手術想要擴大顎咽空間的努力相反! 這樣的力量也會去拉扯傷口，所以病人開完刀之後，都說他不吞嚥的時候其實並不會痛，但吞嚥的時候都會痛!
這正是因為我們吞嚥的這個動作會去給傷口相反方向的拉力，拉扯之後，傷口就會疼痛。因此我都建議病人手術之後，至少兩星期都要吃軟的東西，盡量避免用力吞嚥的動作。
而且我們觀察到，手術之後傷口崩裂出血的最高峰時期，其實是在手術之後的第十天! 尤其這個時候傷口可能已經比較不疼痛，所以病人飲食比較沒有禁忌，如果這個時候又去吞了比較硬的東西，傷口被食物刮過，就很容易流血!
更重要的是，如果這時候傷口崩裂，還可能影響手術效果。因此我都跟病人嚴格限制，至少在手術之後兩個禮拜都只能吃軟的食物，不需要用力吞嚥的食物，而且還要看手術之後傷口恢復的狀況來看需不需要再延長。畢竟是很可能一輩子只需要做一次的手術，傷口務必要好好照顧。
