許巍鐘教授線上演講-小兒睡眠呼吸中止症

作者:徐英碩醫師

感謝台灣耳鼻喉科醫學會，昨天邀請許巍鐘教授線上演講。


許巍鐘教授是小兒呼吸道的泰斗權威，對 #小兒睡眠呼吸中止症 更是專精。雖然我也是做睡眠呼吸中止症，但是醫學會上，小兒呼吸道的議題還是在另一個場地，常常沒能聽到許巍鐘教授的演講，總覺得些許遺憾。還好這次有這個線上的機會可以聆聽大師開講，看診完畢用這個配飯，肚子和心靈都得到了滿足😆


許巍鐘教授身小兒睡眠呼吸中止症的大師，他手頭上可以用來治療小孩睡眠呼吸中止症的武器當然就不會只有切除扁桃腺和腺樣體這樣一點點。當扁桃腺、腺樣體切除治療小兒睡眠呼吸中止症還是不盡理想的時候，我看到許教授可用的武器口袋名單包括：陽壓呼吸器（小孩子通常戴不住），鼻塞過敏治療，舌扁桃切除，無線射頻縮小舌頭體積，舌根部分切除，舌根懸吊，會厭手術，甚至到 頦舌肌前移手術，這些我們在大人身上很熟悉的手術，原來也可以在扁桃腺和腺樣體切除手術效果不好的小孩子身上，不過因為這些手術和小孩子的 解剖構造何處塌陷非常有關係，因此 小孩子的睡眠內視鏡，也在幫忙醫生如何判斷小孩子該做什麼手術的方面，有非常重要的角色！

演講完的問答環節時間更是精彩，我尤其對主持人李學禹部長強大的歸納能力印象深刻，再怎麼複雜的問題，他都能將它們歸納成三個重點，讓人一聽就明白！

以下是我記得的三重點環節：

如果做完扁桃腺和腺樣體切除的小孩子，#仍然沒有辦法改掉用嘴巴呼吸的習慣，要怎麼辦？

李學禹部長分享：改善口呼吸的三個重點

第一要鼻子通。

第二上顎骨狹窄，牙齒比較亂的要找牙科醫師做上顎擴張。

第三要做口咽肌肉訓練。


如果想要訓練小孩子用鼻子呼吸，想要趁他在睡覺的時候把他的 #嘴巴貼起來，貼嘴巴的材料要怎麼樣選擇？

李學禹部長分享：三個選擇貼嘴巴的材料的重點

第一要有黏性，黏得住才貼的住。

第二要撕起來不會痛

第三不要整個貼起來，貼中間就好，旁邊要留空間。

我個人是覺得肌內效貼布蠻適合的。

如果小孩子為了治療睡眠呼吸中止症一，已經切除了扁桃腺和腺樣體，結果 又復發了怎麼辦？

小孩子做完手術又再復發，李學禹部長跟我們分享：第一個要看是不是過敏鼻子的問題，這種通常是屬於開完刀之後很快復發或是很快出現打呼的類型，通常要治療鼻子，改善他的口呼吸。

第二個是不是肥胖，如果是開完刀之後幾年然後又復發的，很有可能是肥胖造成，許巍鐘教授也分享：開完扁桃腺和腺樣體手術的小孩子有可能因為 睡的比較好，就吃的比較好，所以也就 #胖的比較好，尤其是爺爺奶奶帶大的小孩子，更容易有這種情形發生，而且老實說這種小孩子要做飲食控制來減重非常的困難。而且小孩子的胖要看看他是不是有超過他正常的生長曲線，不能只看BMI。

第三個還是要看有沒有上顎狹窄，如果是這種天生的解剖構造的問題，就需要找牙科做上顎擴張，把上顎撐開，這樣也能同時改善鼻塞。如果小孩子已經長大了，超過16歲，有可能像顎咽狹窄的這個問題就沒辦法光靠上顎擴張矯正器來解決，這時就需要進行上顎擴張手術(distraction osteogenesis maxillary expansion,DOME）和牙科矯正並行。

也有人問小孩的睡眠內視鏡做的方法有何不同？

許巍鐘教授分享：第一個：會用BIS（Bispectral index)追蹤控制小孩子的睡眠深度。

第二個： 麻醉科會根據情形給藥，不會連續打藥。

第三個：為了要看到有一些小孩子容易出現的塌陷位置，#會看得比較深，去看看有沒有喉軟化症。


李學禹部長這種把重要而且複雜的事情和概念歸納成三個重點的超能力，真的很厲害，我也要學起來，看看下次演講或被問問題的時候能不能用得上😆

徐英碩醫師門診掛號由此去

 

睡前小酌竟然是肥胖的元凶？

作者:徐英碩醫師

請病人紀錄飲食，有時候會發現很有趣，但是很關鍵的事情（如果真的有乖乖記的話😆）

像這位身體質量指數31的肥胖病友，他來求診的原因是嚴重的打呼，跟極差的睡眠品質。

他的睡眠檢查顯示，他晚上每個小時缺氧的次數高達36次，表示他至少晚上睡覺每2分鐘就會缺氧一次，屬於重度的睡眠呼吸中止症。

我請他試著佩戴陽壓呼吸器睡覺，幫助讓他睡眠時上呼吸道不要塌陷的同時，也希望他減肥。減肥的第一步，就是從誠實記錄自己的飲食開始。

第二個禮拜，他把他的飲食紀錄給我看，除了常見造成肥胖的，嚴重缺乏蔬菜水果的高油高碳水食物組成，我發現了最下面的一排小字： 58度， 90 CC。

我問他這是什麼，他很得意的跟我說，這是他睡前的習慣： 58度高粱酒90 cc！說完，他帶著微笑，兩眼放光的望著我，可能是期待我稱讚他酒量很好😄

這時候我就好奇了，常常聽說酒越烈熱量越高，那58度高粱酒90 cc，熱量是多少呢？

我拿起手機查了一下，不查不知道，一查嚇一跳， Google打58度高粱的熱量，馬上就跳出來一篇文章：喝酒等於喝油，酒類熱量第一名，就是58度高粱！100 cc的58度高粱，就有大約325卡的熱量！

一碗白飯，大概是四百卡，這樣，晚上睡前喝一杯高粱，就幾乎等於多吃一碗飯，每天這樣吃，不胖才奇怪！

而且，為什麼說喝高粱跟喝油一樣呢？這是因為，跟喝油一樣，高粱這種東西喝下去，是完全不會有飽足感，也就是完全不會佔據你的腸胃的任何空間，下去就是直接吸收，所以高粱喝下去再多，你還是不會飽，雖然你吸收的熱量很多，可是你還是會餓，還是會吃很多其他東西。（喝高粱配宵夜最讚了！😆）

減肥的第一個大原則，就是要吃：能夠填飽肚子，但是又沒有熱量的東西，如蔬菜，如水果。睡前喝這麼多高粱，肯定是減重的天敵！

熱量密度低又會飽的食物才能減肥！（圖片來源：增肌減脂科學化飲食全書）

打呼病患睡前小酌甚至可能造成猝死！

更糟糕的是，這位病友，還是嚴重的睡眠呼吸中止症患者！眾所周知，喝酒會讓肌肉放鬆，同時，也會讓呼吸道的肌肉放鬆。呼吸道肌肉放鬆，呼吸道就容易塌陷，就更容易缺氧！


再加上，酒類會讓中樞神經對缺氧的反應變得遲鈍，阻止中樞神經發出訊號，刺激呼吸道肌肉去擴張呼吸道，這樣一來，就算你在睡覺的時候因為缺氧，而臉色發青、嘴唇發紫，你也會因為覺得很放鬆，而不以為意！因此，很多有嚴重睡眠呼吸中止症的人，在睡夢中猝死，回頭尋找發病的原因，發現他們發生這種不幸，很可能都是因為睡前喝酒的關係！


聽完我的說明，這位本來滿心期待希望我稱讚他酒量很好的病人，臉色瞬間垮下來，不過身為一個醫生，看門診本來就不是來交朋友😆。看診的最後，我再發給他兩張飲食紀錄單，希望他能從此改掉這個睡前喝烈酒的壞習慣，免得他將來睡夢中發生中風，心肌梗塞，或是猝死的狀況之後，才後悔莫及！

後記：有人看完文章後問說，聽説水果也有熱量，多吃也會胖。

這是錯的。

每100g水果糖份，以蘋果來說，最甜的也最多15克，換算熱量為60大卡，而高粱100cc就有325大卡，差五倍之多。

號稱自己吃水果吃到胖的人，一定也有吃其他東西。以一般人每天的基礎代謝兩千大卡為例，你要只吃水果，吃到熱量超標，吃到會變胖，需要吃超過24顆蘋果以上，早就撐死了。（一顆蘋果137克）

那為什麼有人信誓旦旦說吃水果變胖？果汁不佔胃體積，不是水果。香蕉是碳水化合物，不是水果。南瓜也是碳水化合物，南瓜子更是油脂，不是水果。堅果，也是油脂，不是水果。水果軟糖，也不是水果。

徐英碩醫師門診掛號由此去

耳鳴與睡眠呼吸中止症：長庚李學禹部長重磅文章！

作者:徐英碩醫師

恭喜長庚李學禹部長和呂俊廷醫師再度發表重磅論文！

https://www.mdpi.com/2075-4418/12/10/2374/pdf

他們發現：

1. 睡眠呼吸中止症病人中，2/3病患，超過六成的人有一定程度上的耳鳴。

2.耳鳴的睡眠呼吸中止症病患，他們打呼聲明顯頻率比沒有耳鳴的人的打呼聲要高，這種高頻鼾聲傳到耳朵裡面，可能是造成他們耳鳴的原因。


3.睡眠呼吸中止症病患中，白天嗜睡者有較高罹患耳鳴的機率。猜測可能是睡眠品質不好，也增加了耳鳴產生，而且因為無法用睡眠來修復，讓耳鳴更嚴重，變成一個惡性循環。

睡眠呼吸中止症病患的高頻鼾聲可能傷害耳蝸產生耳鳴

徐醫師評論：現在耳鳴的病患來找我，我都盡量勸他們要做一個睡眠檢查，也有許多病人耳鳴，2-30年吃一大堆藥都沒有改善，經過篩檢發現有睡眠呼吸中止症之後，經過治療，神奇的開始產生進步，讓病人和我都感到欣慰。

但是也有很多耳鳴的病患非常懷疑這種做法，覺得自己睡眠都好好的為什麼要做睡眠檢查。

殊不知，耳鳴只是一種救命的警鈴，提醒你身體出了問題，你可能睡覺的時候都在缺氧的狀態下，但是因為自己一個人睡覺，不會聽到自己的打呼聲而不自知。

李部長的這篇文章出來之後，我們將更有底氣勸耳鳴病人盡量要都做一個睡眠檢查，來找出耳鳴背後的原因了！謝謝李部長！

使用麥克風在耳鳴病患的耳朵裡收集打呼聲

有耳鳴的人（紅色曲線）收集到的打呼聲音頻率明顯比較高

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吃安眠藥可以增進記憶？

作者:徐英碩醫師

吃安眠藥可以增進記憶？

我們對安眠藥的印象一般都不太好。

失眠的病人，怕安眠藥一吃就停不下來，會上癮，寧可喝酒來助眠。（喝酒就不怕上癮?😅)

而專門在研究睡眠的醫生，則認為安眠藥會改變睡眠結構，減少深層睡眠，對睡眠有害無益。

不過前幾天實驗室會議上面提到的一篇論文，改變了我的想法。

安眠藥記憶測試

這篇論文招募了28個受試者，之前沒有任何睡眠問題。先經過一個晚上的睡眠檢查之後，早上五點把他們叫起來給他們吃早餐，然後6:00的時候給他們做第一場記憶測驗。

記憶測驗的方法是，先秀給他們一些一組一組的，有關聯的，兩個音節的單字，比如說桌子跟板凳（table-bench)。為了讓這個測驗不會太難，這兩個詞的關聯等級由研究者評分，由低到高從一到七，關聯性5到7分的才列入測驗。當6組，每組24對的單字全部秀過一輪（共48對單字，所以每對單字會重複出現3次），就讓他們開始做第一輪回憶測驗。

回憶測驗會秀出第一個單字，讓受試者回答，答錯的話也會顯示正確答案。做完第一輪回憶測驗，就讓他們去睡回籠覺，睡醒再來考他們這些配對還記不記得。回籠覺至少讓他們睡一個半小時，以確保他們可以經歷一個包括淺眠，深眠和做夢的完整睡眠周期。

然後他把受試者分成三組，在睡回籠覺之前，第一組睡覺之前先吃安眠藥史地諾斯，第二組給他們吃安慰劑，第三組給他們吃另外一種新型的安眠藥：治療猝睡症，台灣沒上市的安眠藥sodium oxybate。 

下午三點的時候，再讓受試者們再做一次回憶這些單字對的回憶測驗。下午這次測驗的結果，和早上的測驗結果分數的差值相比，就可以算出所謂的記憶固化（memory consolidation)分數。

這三種狀況隨機分配先後次序給28個受試者，而每種狀況之間間隔五天以上才能再做，避免受到其他之前的藥物還沒代謝完的影響。

吃完安眠藥史地諾斯後睡醒可以強化記憶！

大家一定很好奇，吃安眠藥之後，這個記憶測驗的結果。

出乎意料的，吃了史地諾斯的那一組他們在醒來之後，做這些單字配對的成績跟睡著之前比較，明顯的比另外兩組要高！也就是說，吃了史地諾斯睡覺的那一組，不知道藥物出現了什麼魔力，竟然讓這些受試者的記憶固化，讓他們睡覺前背的單字配對短期記憶，進入中長期記憶，醒來的時候，記憶表現比其他吃安慰劑的，和另外一種安眠藥的更好！

研究人員想進一步看看吃了史地諾斯的人，他們睡覺時候的腦波和其他兩組有什麼不一樣，結果驚訝的發現吃了史地諾斯安眠藥的人，他們睡眠時腦中的紡錘波，比另外兩組要強烈，而紡錘波的功用，之前有許多研究證明，他們可能跟記憶有關。

吃了史地諾斯安眠藥，睡覺的時候確實出現了不一樣的腦波，證明這個安眠藥確實能夠影響大腦的運作，而這種影響促進了記憶。

安眠藥的長期影響仍未知

這個結果一出來，立刻引起了實驗室的同學和老師的熱烈討論。由於報告的同學另外還有提出了一些論文佐證說，深層睡眠的delta腦波會讓老鼠的記憶力變差，因此有人推測，史地諾斯讓人比較沒有辦法進入深層睡眠的作用，反而可以幫助增加人的記憶能力！

短期的史地諾斯安眠藥可以增加人的記憶力，但是卻是以減少人的深層睡眠為代價，這樣長久下來，會不會有什麼副作用或影響呢？我們的楊靜修老師最後下了結論，他說這是一個非常好的研究題目，我們實驗室有很多人在做長期使用安眠藥對睡眠的影響，將來也許會有更多的證據和答案。

失眠時短期使用史地諾斯也許可以幫助學習

不過，對我們臨床醫師來說，如果短期使用史地諾斯安眠藥對人腦不僅不會有負面影響，反而可以增強記憶，那麼我們在開立安眠藥的時候就不需要太戰戰兢兢，如履薄冰，怕會影響病人的睡眠。

反而呢，可以鼓勵病人在 偶爾睡不著的時候，用一些安眠藥加強促進記憶力和腦力！畢竟，就算安眠藥造成的睡眠只有淺層睡眠，也比完全睡不著的失眠，對大腦的傷害要好的太多。何況是不但沒有傷害，反而增進記憶力的這個方面呢？

當然，長期使用安眠藥，是不是仍然能有增進記憶力的功用，還有待將來的更多實驗研究和證據來證實。不過，考試前一個晚上睡不著，暫時吃顆安眠藥，隔天的考試，可能可以考得比較好呢！

參考資料：

1.Coupling of Thalamocortical Sleep Oscillations Are Important for Memory Consolidation in Humans. PLoS One. 2015 Dec 15;10(12):e0144720. 

2. The critical role of sleep spindles in hippocampal-dependent memory: a pharmacology study. J Neurosci. 2013 Mar 6;33(10):4494-504.

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失眠與睡眠呼吸中止症： 重度睡眠呼吸中止症引起失眠？

作者:徐英碩醫師

「醫生，我失眠，可以幫我開一點安眠藥嗎？」

我雖然主要治療打呼和睡眠呼吸中止，但是失眠的問題也常常遇到，開個安眠藥對我來說也是家常便飯。

「那你是晚上要睡覺的時候睡不著，還是睡到一半會醒過來呢？」我隨口問問。

「我每天晚上要去睡覺的時候都睡得著，可是睡下去以後，睡兩三個小時就會醒了過來，睡不太著，都要起來喝一點酒，再躺很久才能再睡著。」

聽到這個，我留上了神，我把滑鼠從一大排安眠藥的候選名單上面移開，追問了一句：「你會打呼嗎？」

病人自己還沒回答，跟他一起來看病的家屬在旁邊馬上接話：「會會會！他打呼很大聲，而且睡到一半呼吸還常常停下來，他自己都不覺得怎麼樣，還說自己睡得很好，白天精神也很好，可是我在旁邊看到他睡覺，都快嚇死了，所以才趕快帶他來找您！」

原來如此，謎底終於解開了，這就是為什麼他們會找我，一個耳鼻喉科醫師，來看失眠，而不是找精神科。

我把開安眠藥的視窗關掉，轉頭跟他說：「先生，先不要管安眠藥了，你需要先做一個睡眠檢查，看看有沒有睡眠呼吸中止症喔！」

失眠的人在醫院不好睡，需要居家睡眠檢查

一聽到睡眠檢查，病人全身馬上僵硬起來：「醫生，我很不好睡，常常會失眠，所以我很怕到醫院來做睡眠檢查，我覺得我只要換一個環境，我一定會更睡不好，尤其是醫院，聽說他們會在我身上貼一大堆連接線，這下子我一定又更睡不著，我可以不要做睡眠檢查嗎？」

原來如此，這就是為什麼病人即使知道自己有明顯的睡眠問題，卻遲遲不願意來作檢查，還要家人押著他，才勉強來看我的原因！

我笑著跟他說：「先生你放心，如果你不願意來醫院做睡眠檢查，我們現在有很棒很輕鬆的居家睡眠檢查提供給你，讓你借回去，讓你可以在家裡就完成睡眠檢查，你只要在家裡睡一覺，再把機器拿來還就可以！」

聽到這裡，病人終於如釋重負的露出了笑容。不過就在要走出診間之前，他又有點擔心的回頭問了一句：「那請問醫生：在家裡做的睡眠檢查會不會比較不準？」

在家裡做的睡眠檢查會不會比較不準？

這真是個大哉問，我的腦海中頓時出現了很多跑馬燈，感覺我好像一輩子都在研究這個東西，不過我還是笑笑地跟他說：「你放心，我們是專家，這個居家睡眠檢查應該也很準，你先做做看再說！」


一個禮拜後他回診，果然不出我所料，他的睡眠呼吸中止次數25 ，也就是睡覺的時候每小時會缺氧25次，這已經屬於中度睡眠呼吸中止的範疇，因為中度睡眠呼吸中止的定義是每小時呼吸道阻塞或是缺氧15到30次。


跟病人說明了報告上那些數字代表的意義，比如說阻塞，就是10秒鐘以上放在鼻子上的氣流偵測器沒有偵測到氣流，缺氧，就是雖然有氣流通過可是不太夠，因此造成金手指上血氧濃度會降低3%以上，而且這個時候通常會打呼比較大聲，blah blah，他雖然聽得似懂非懂，點頭如搗蒜，但還是忍不住問了一句：「醫生，看來我真的有睡眠呼吸中止症，可是這樣會引起我失眠嗎？」


對齁，我聽了心裡不禁一驚，他是來看失眠的耶！他做的這個居家睡眠檢查裡面，有沒有他的睡眠呼吸中止造成他失眠的證據呢？

從居家睡眠檢查的圖表上面找到失眠的證據

我趕快翻到居家睡眠檢查報告的第二頁，和第一頁充滿密密麻麻的英文和數字不同，第二頁是他整個晚上睡眠狀況的圖表，有各種花花綠綠的顏色，巨細靡遺的標示出他在晚上睡覺的每個時間點，他身上的各個偵測器發現了什麼事情。

血氧的變化，睡眠姿勢的變化，哪個時間點發生了缺氧或阻塞，都可以一目了然的在圖表上看見。


我一看到圖表，就發現事情不太對。和一般睡眠呼吸中止症病人整個晚上都有平均分配的缺氧不同，他那個像瀑布一樣掉下來的缺氧曲線，非常集中的出現在前半夜跟後半夜，而中間從1:30到4:30這段時間，即使姿勢仍然完全平躺，卻完全沒有缺氧！

姿勢沒有變化卻突然變得不缺氧，可能就是失眠！

睡眠呼吸中止症病人的呼吸道阻塞嚴重程度，有時候會因為姿勢的改變，如平躺變成側睡，而有明顯的嚴重度變化。可是姿勢完全沒有改變，卻突然從嚴重缺氧和呼吸中止的狀態，變成完全不會缺氧，實在太奇怪了！不免讓人懷疑，他這段時間是不是其實已經醒了，根本沒有在睡？


「對對對！醫生！我老公檢查的那天晚上有醒過來，雖然還是帶著檢查的儀器沒有拆下來，但是他這中間其實都沒有再睡！一直躺到快天亮的時候才去喝了一點小酒，才又在睡著！一睡著又繼續開始拼命打呼了！」

「所以醫生！我覺得我老公其實應該不只是只有中度的睡眠呼吸中止，他中間根本就沒有在睡，機器也把它算進去，我覺得他是不是其實還應該算是重度的睡眠呼吸中止呢？」

失眠患者的居家睡眠檢查嚴重程度可能會低估

果然知子莫若母，知先生莫若太太，就像小孩子有沒有發燒，每天抱著他的媽媽最清楚！再先進的檢查儀器，都有其盲點，如果沒有枕邊人的細心觀察，我們很可能就會誤判病人的病情嚴重程度了！


我仔細觀察病人應該是有睡著的前後段睡眠，數了一數，竟然發現他如果有睡著的話，每小時睡眠呼吸中止跟缺氧的次數應該超過60次！確實是比睡眠報告上顯示的中度睡眠呼吸中止，還要嚴重很多，甚至比重度睡眠呼吸中止的門檻： 30次，還要多了兩倍！這下子他失眠的原因很明顯了！就是重度睡眠呼吸中止症，讓他都睡不好，只要一睡著就進入缺氧的狀態，跟死神搏鬥，他當然不得不醒過來，失眠，反而是在保護他的生命！


失眠的原因找到之後，接下來就簡單了！經過積極的睡眠呼吸中止症治療之後，回診的時候，問他是不是還會失眠，他笑咪咪地回答：「再也不會啦，可以一覺到天亮了！而且因為我現在不用靠喝酒才能睡著，還順便戒酒了呢！」（他太太在一旁點頭附和，我現在也可以安心的一覺到天亮了呢！）

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方端仁教授線上演講心得

作者:徐英碩醫師

因為專注在睡眠呼吸中止的領域，學會的時候都不會去別的場子，好處是可以和同好師長切磋領教，打磨精進，壞處就是其他領域的精彩演講就會錯過不少，久而久之，即使是同樣是耳鼻喉科領域，對於目前比較先進的發展，也是變得很陌生。


好在學會舉辦了這個線上演講，請到了方端仁教授，讓我可以充電一下喉科和音聲醫學的新知識。


這個演講相當精彩，重點有幾個：


1.當 聲帶白斑表面比較不規則而且比較紅，惡性腫瘤的機會比較高。


2.比較大的聲帶腫瘤 不見得是惡性的，有時候聲帶大腫瘤旁邊多了一個小腫瘤，結果那個小腫瘤才是惡性的，要特別小心。


3. 聲帶突上面的肉芽腫，大部分自己會好，除非擋到呼吸道或是懷疑是惡性，才要做手術，但是這種手術沒有辦法治癒聲帶肉芽腫，只是讓它呼吸比較順暢，以及排除惡性的可能，手術做完甚至第一次回診就會看到它以極快速度復發。真的造成喉嚨卡卡或是疼痛的話，可以打肉毒，不過不能打太多，只能打 1U，否則會造成聲帶麻痺，嗆到，甚至要插鼻胃管。

4.喉科音聲醫學近年來最大的進步，就是可以在內視鏡下對清醒的病人的聲帶做治療。 聲帶息肉，聲帶結節，聲帶囊腫，都可以在門診手術下做 類固醇的注射，得到暫時的緩解。

感謝方教授的演講帶給我們的新知，也感謝耳鼻喉科學會安排了這樣的線上學習機會！

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睡眠呼吸中止症的原因：到底是肌肉太有力還是肌肉太無力呢？

作者:徐英碩醫師

有人問我，徐醫師：請教一下你寫的這段：打呼的真正成因，不是在口腔的空間過窄，而是在顎咽的空間過窄，阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多，懸雍垂太長太腫，而是因為肌肉太有力，太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷，容易塌陷的顎咽空間較狹窄，就比較容易震動。

為什麼『肌肉太有力』是造成打呼的原因呢？我以為是軟組織太多以及肌肉無力。

問問題的人，有火眼金睛，看到了重點。

這裡肌肉指的是palatopharyngeus muscle（顎咽肌），是吞嚥時把食物推進喉嚨的重要肌肉。這個肌肉的收縮也會關閉顎咽空間，避免食物從鼻子逆流。

清醒的時候做內視鏡，如果鏡頭看不清楚，我們常常會請病人吞口水，這時候顎咽肌收縮的這個動作，會整個把顎咽空間關閉，兩邊的顎咽肌肉上的黏膜，就會被這個動作推過來，幫忙把內視鏡鏡頭上的口水擦掉，內視鏡的鏡頭就會變得清楚，可以繼續作檢查，所以在這個時候我們是利用顎咽肌收縮的力量，充當車子擋風玻璃上的雨刷功能，病人顎咽肌收縮的力量越好，我們的內視鏡鏡頭就會被擦得越乾淨，檢查就會越順利。

上面這個清醒的內視鏡檢查，我們請病人捏住鼻子吸氣了兩次，覺得鏡頭看不是很清楚，所以請病人吞了一下口水，顎咽肌收縮過來幫忙擦了一下鏡頭，接下來是不是看起來比較乾淨了，視野比較清楚了呢？


但是這個同樣的動作，如果發生在睡覺的時候，可就不妙了。下面這是病人睡覺的時候，睡眠內視鏡下看到顎咽肌肉縮進來，結果呼吸道空間就變得很狹窄，氣流通過的空間不足，造成病人缺氧，還讓周圍的組織黏膜震動，發出很大的打呼聲。

所以如果發生這種情形，造成病人的睡眠呼吸中止症，治療的目標，就必須讓太過有力的顎咽肌放鬆，而且要讓他收縮的力量轉向，讓顎咽肌肉即使收縮，睡覺的時候仍然能夠保持顎咽空間的通暢。

下面我們就來分享，針對這種顎咽肌及太過有力，太過肥厚的狀況，我們是如何用懸吊顎咽成形術這個手術來改善它。

上面是準備做扁桃腺切除手術前，顎咽肌肉藏在扁桃腺下方的樣子。

扁桃腺切除後，露出肥厚強壯的顎咽肌，可以看到因為這樣肥厚強壯的肌肉，讓口腔的空間變得非常狹小。

為了要讓顎咽肌肉放鬆，而且要讓病人在手術之後，吞口水時也比較不會去拉扯傷口，引起傷口的崩裂，我們在縫合之前，會稍微將顎咽肌肉下方連接處切斷一些，再將顎咽肌肉往外往前，牽引它轉向。手術中用內視鏡從鼻子往下看，可以看到原本狹窄的顎咽空間會明顯擴大。

下面是縫合結束的情形，可以看到顎咽肌被往外往前轉位固定。

接下來可以同時使用內視鏡從鼻子進去確認，顎咽空間有明顯增大。

這就是為什麼我說，打呼的其中一個成因，不是在於口腔的空間過窄，而是在顎咽的空間過窄，阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多，懸雍垂太長太腫，而是因為肌肉（顎咽肌）太有力的原因了。

也正因為如此，我才強調，睡眠呼吸中止症的手術，不應該是只針對懸雍垂所做的懸壅顎咽成形術，而應該是要針對顎咽肌做懸吊，擴大顎咽空間的懸吊顎咽成形術！

太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷的顎咽肌，經過懸吊顎咽成形術這樣的乾坤大挪移，才能在睡覺的時候不再阻塞病人的呼吸道，但又能在清醒的時候仍然保有吞嚥的正常功能。

徐英碩醫師門診掛號由此去