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2022年9月2日 星期五

睡眠呼吸中止症的原因:到底是肌肉太有力還是肌肉太無力呢?


有人問我,徐醫師:請教一下你寫的這段:打呼的真正成因,不是在口腔的空間過窄,而是在顎咽的空間過窄,阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多,懸雍垂太長太腫,而是因為肌肉太有力,太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷,容易塌陷的顎咽空間較狹窄,就比較容易震動。

為什麼『肌肉太有力』是造成打呼的原因呢?我以為是軟組織太多以及肌肉無力。

問問題的人,有火眼金睛,看到了重點。

這裡肌肉指的是palatopharyngeus muscle(顎咽肌),是吞嚥時把食物推進喉嚨的重要肌肉。這個肌肉的收縮也會關閉顎咽空間,避免食物從鼻子逆流。

清醒的時候做內視鏡,如果鏡頭看不清楚,我們常常會請病人吞口水,這時候顎咽肌收縮的這個動作,會整個把顎咽空間關閉,兩邊的顎咽肌肉上的黏膜,就會被這個動作推過來,幫忙把內視鏡鏡頭上的口水擦掉,內視鏡的鏡頭就會變得清楚,可以繼續作檢查,所以在這個時候我們是利用顎咽肌收縮的力量,充當車子擋風玻璃上的雨刷功能,病人顎咽肌收縮的力量越好,我們的內視鏡鏡頭就會被擦得越乾淨,檢查就會越順利。


上面這個清醒的內視鏡檢查,我們請病人捏住鼻子吸氣了兩次,覺得鏡頭看不是很清楚,所以請病人吞了一下口水,顎咽肌收縮過來幫忙擦了一下鏡頭,接下來是不是看起來比較乾淨了,視野比較清楚了呢?


但是這個同樣的動作,如果發生在睡覺的時候,可就不妙了。下面這是病人睡覺的時候,睡眠內視鏡下看到顎咽肌肉縮進來,結果呼吸道空間就變得很狹窄,氣流通過的空間不足,造成病人缺氧,還讓周圍的組織黏膜震動,發出很大的打呼聲。

所以如果發生這種情形,造成病人的睡眠呼吸中止症,治療的目標,就必須讓太過有力的顎咽肌放鬆,而且要讓他收縮的力量轉向,讓顎咽肌肉即使收縮,睡覺的時候仍然能夠保持顎咽空間的通暢。

下面我們就來分享,針對這種顎咽肌及太過有力,太過肥厚的狀況,我們是如何用懸吊顎咽成形術這個手術來改善它。

上面是準備做扁桃腺切除手術前,顎咽肌肉藏在扁桃腺下方的樣子。

扁桃腺切除後,露出肥厚強壯的顎咽肌,可以看到因為這樣肥厚強壯的肌肉,讓口腔的空間變得非常狹小。


為了要讓顎咽肌肉放鬆,而且要讓病人在手術之後,吞口水時也比較不會去拉扯傷口,引起傷口的崩裂,我們在縫合之前,會稍微將顎咽肌肉下方連接處切斷一些,再將顎咽肌肉往外往前,牽引它轉向。手術中用內視鏡從鼻子往下看,可以看到原本狹窄的顎咽空間會明顯擴大。



下面是縫合結束的情形,可以看到顎咽肌被往外往前轉位固定。



接下來可以同時使用內視鏡從鼻子進去確認,顎咽空間有明顯增大。


這就是為什麼我說,打呼的其中一個成因,不是在於口腔的空間過窄,而是在顎咽的空間過窄,阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多,懸雍垂太長太腫,而是因為肌肉(顎咽肌)太有力的原因了。


也正因為如此,我才強調,睡眠呼吸中止症的手術,不應該是只針對懸雍垂所做的懸壅顎咽成形術,而應該是要針對顎咽肌做懸吊,擴大顎咽空間的懸吊顎咽成形術


太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷的顎咽肌,經過懸吊顎咽成形術這樣的乾坤大挪移,才能在睡覺的時候不再阻塞病人的呼吸道,但又能在清醒的時候仍然保有吞嚥的正常功能。