WFU

2023年12月19日 星期二

口呼吸還是鼻呼吸?



作者:徐英碩醫師

劉文德醫師這次的 口呼吸鼻呼吸 的影片問答,提供了我們非常多實用的生活建議,值得一看!

首先是鼻子呼吸還是口呼吸比較好的問題,如果自己用兩根手指頭把鼻子塞住,只能用口呼吸的話,其實很快就會感覺到不舒服,除了嘴巴乾以外,因為鼻子才有感覺氣流的受器,而嘴巴沒有,所以大腦會覺得你沒有在呼吸,會讓你覺得暈暈的。

而很多人在睡覺的時候比較會鼻塞,這是因為躺下來的時候身體下方的水分會逆流到頭部,造成鼻腔充血腫脹。這時候,就會造成睡覺的時候口呼吸,影響睡眠品質,更糟的是,可能還會造成比較嚴重的睡眠呼吸中止症。

劉醫師在這邊提供了一個簡單的解決做法,那就是在傍晚的時候走走路,跑跑步,騎騎腳踏車,讓下半身的水分循環好一點,這樣比較不會讓你在躺下來的時候,水分一下子跑太多到頭部,造成鼻塞。

徐醫師評論:台灣因為環境的關係,鼻塞鼻子過敏的人實在很多,造成很多人會用嘴巴呼吸。

但是用嘴巴呼吸有非常多的危害,包括口乾,口臭,牙周病,在青春期的話一直用口呼吸還會造成臉型發育的大問題,如 分 鼻子塌陷,小下巴 等等。

因為感覺二氧化碳濃度訊息的受器主要是在鼻子,所以口呼吸還可能造成 過度換氣,因為大腦覺得氣流不夠,就一直叫你呼吸,結果你就把過多的二氧化碳排出去,造成你喘,頭暈,手麻等等的現象。

如果有鼻塞的問題,一直沒辦法經由運動或藥物改善,有時候還是需要尋求耳鼻喉科醫師的協助,看看有沒有鼻中隔彎曲、鼻息肉、或是鼻竇炎的問題。

之前也跟大家分享過,現在鼻子手術開完刀之後幾乎都不會痛,看了我的文章之後,昨天也有人問說,是不是現在鼻子手術都很簡單,其實雖然對醫生來說,鼻子手術不一定都很簡單,需要看每個人的狀況評估,個別處理,因人而異,但是對病人來說,接受鼻子手術確實比以前簡單很多,因為手術的過程變快,大部分的人不需要住院,恢復的過程也比較不會痛,恢復也比以前快很多。

如果有鼻塞的問題沒辦法解決的話,還是鼓勵大家盡早尋求幫助,趕快找回鼻呼吸的暢快感。

2023年12月12日 星期二

超級犯規的術後睡眠檢查追蹤方法:居家睡眠檢查

作者:徐英碩醫師


當我開始做睡眠手術的時候,遇到了最大的問題就是:為什麼明明做完手術之後,病人都說他回家睡得非常好,打呼變小聲,睡眠品質改善很多,但是術後回診,回來醫院做睡眠檢查的結果,卻爛到不行,有的人做出來數值竟然還比手術前還高?超級尷尬!

看到這個術後的數值,常常沒辦法跟病人解釋,尤其因為這些人本來就是因為不願意佩戴正壓呼吸器,才來找我看病,也很相信我做的手術,結果手術之後,看著這些數值,我跟他們說,還是需要佩戴正壓呼吸器的時候,他們就常常一副不可置信的眼神看著我,然後,就沒有然後了😅他們就再也沒有回來。

為什麼手術之後,病人明明覺得自己睡得更好,但是回來醫院做睡眠檢查,卻看起來一點進步都沒有呢?

這個問題困擾了我好多年,直到我這些年來進行了許多居家睡眠檢查和睡眠內視鏡檢查的研究,我才終於得到了初步解答:原來關鍵就是在:「姿勢」!

在家裡睡覺的姿勢,和在醫院睡覺的姿勢,完全不同!在家裡側睡的姿勢比較多,在醫院平躺的姿勢比較多!

在這裡先舉一個最近看到的例子。中年男性,重度睡眠呼吸中止症,手術前檢查,睡眠呼吸中止症指數達到五十幾,比重度診斷標準的閾值30以上還多很多!手術之後,他覺得自己的睡眠品質和打呼聲都大幅改善,但是回來醫院檢查追蹤,竟然還有32的睡眠呼吸中止指數!

我本來想要勸他繼續佩戴正壓呼吸器,但是他跟我抱怨說,他在做睡眠檢查的時候,在醫院晚上都睡不好,跟在家裡睡的狀況完全不一樣,聽到這個描述,我留上了心,我發現他在醫院睡覺的姿勢幾乎記錄到都是完全平躺,所以我勸他再接受一次居家睡眠檢查。

果然,居家睡眠檢查數據大幅下降,從重度變成輕中度16。重點是,他的側睡的呼吸中止程度降到幾乎是零的2.7,也就是說他在家中側睡的時候完全不會打呼,也不會缺氧,這就是他在家裡睡得比較好最重要原因!尤其他跟我說,他在家裡就是習慣側睡或是趴睡,他覺得現在這樣的睡眠品質他非常滿意,偶爾他不小心平躺睡得比較不好的時候,再翻過來就好了,現階段他也不想再做什麼其他的治療。

根據我在2021年跟劉文德醫師團隊發表的研究,發現病人在家裡跟在醫院睡覺的姿勢有明顯的不同。在醫院中,因為身上貼了很多導線,一有訊號不良,睡眠技師就會進來幫他們重貼,所以病人有如被五花大綁綁在床上,不敢動彈,因此在醫院中的睡眠檢查紀錄,往往只有平躺一種姿勢,幾乎看不到側睡。而人類天生睡眠就是喜歡翻來覆去,尤其是有重度睡眠呼吸中止症的病人,由於平躺的時候呼吸道會因為舌頭重力的關係往後壓,造成更嚴重的阻塞,所以他們在家中更喜歡側睡。

那麼我們的手術可以幫助到病人什麼呢?根據我們的睡眠內視鏡研究,我們發現造成病人睡眠呼吸中止的最常見原因是顎咽的阻塞,再來是舌根。

顎咽阻塞,我們可以很好的使用懸吊顎咽成形術,擴大顎咽空間的截面積,讓氣流更容易通過。不過顎咽的阻塞,並不只是單純軟顎懸雍垂的鬆軟造成的,還有一部分是比較高位的舌頭,也就是舌體往後壓迫,造成的被動式阻塞。

這種狀況在手術之後的睡眠內視鏡就可以看得非常的清楚,當我們在懸吊顎咽手術之後做睡眠內視鏡,如果平躺的時候還有顎咽阻塞,將病人側睡之後,卻發現顎咽阻塞就不見了,呼吸變得很暢通,那這個地方的阻塞就是因為高位舌體往後壓,造成的被動式阻塞了。

這也就是為什麼當我們做完手術之後,如果還是只讓他們回來醫院做睡眠檢查,在平躺的狀況下,就常常看不到我們手術效果的原因!這時候我們不要覺得自己的手術做的不好,很喪氣,如果病人反應他其實睡眠品質大幅改善,而且他在家裡裡習慣側睡或趴睡,在醫院平躺睡得很不好的話,我們不妨再給他安排一次居家睡眠檢查,也許我們就能驚喜的發現,我們的手術帶給病人睡眠品質與數值的巨大改變!

以前開完鼻子的刀為什麼很痛,為什麼現在不痛?



昨天太晚接刀,而且要開兩側鼻竇炎,鼻中隔彎曲,慢性肥厚性鼻炎,一邊補耳膜,等於五個手術,晚上九點才開始開,開到半夜三點,本來很擔心病人第二天(其實就是今天😅)會不會很痛,沒想到早上去看他,#鼻子竟然不會痛,耳朵只有1分痛。

然後剛剛在咖啡店吃午餐,不小心聽到隔壁講話,他們聊到以前開鼻竇炎手術,為了止血,#塞了很大的棒槌在鼻子裡,很漲,住了三天不能鼻呼吸,只能用嘴巴,很痛苦。


我的病人為什麼跟他們以前的經驗差這麼多呢?其實這也沒什麼稀奇,現在靠著各種免填塞的止血材料,我們可以把術後需要鼻填塞的需要和時間減到最少,#術後第二天或甚至剛開完就可以鼻呼吸,不用填塞,自然不痛,第二天就可以回家,甚至不是為了請保險的話,有時開完刀醒了就有機會可以回家。

望周知😆

2023年12月5日 星期二

熱騰騰新出爐的AI分析睡眠內視鏡的文章-蘇性豪主任AI會厭軟骨分析






作者:徐英碩醫師

今天跟大家介紹一篇熱騰騰新出爐的 AI分析睡眠內視鏡 的文章,是由好朋友高榮耳鼻喉科蘇性豪主任所發表,真是台灣之光!

這篇文章分析了1000多個睡眠內視鏡的連續影像,試圖用人工智慧的方法分析這些影像,並進而叫電腦去計算,在這些連續影像之中,呼吸道的通暢程度。

特別的是,他們分析的內視鏡影像是有挑過的,特別針對有會厭軟骨出現的影像來分析。


由於我們的上呼吸道,由淺到深可能會發生阻塞的地方,包括軟顎、口咽、舌根、和會厭軟骨,所以這個研究分析的位置是屬於上呼吸道裡面最深的地方,也一般認為是比較難分析的地方。


為什麼要做睡眠內視鏡的人工智慧分析呢?因為現在睡眠內視鏡的影像判讀,判斷這些地方有沒有阻塞的根據,是靠人眼解讀,只能給個大概的阻塞程度,所以如果用人工智慧的方式,就能夠來看看能不能用電腦自動快速的分析這些影像的解剖構造和阻塞程度,甚至更好的情況,如果能夠做出一個連續的、實時的,根據影像中每秒不同程度的阻塞做出圖表的話,那就能夠讓我們臨床醫生很快速的判讀。如果再配合每一個不同位置,根據不同深度的影像和解剖構造,做出這種圖表,那我們醫生就可以很快地根據圖表,知道這一個病人的可能長達十幾分鐘時間的影像,到底是什麼地方阻塞,然後每個地方阻塞的程度又是怎麼樣,阻塞程度隨時間的變化,也就是阻塞的頻率又是怎麼樣,這樣就會有一個很快速清楚的認識,而且可以提供我們更多的數據做分析參考。



蘇主任這個研究選擇用會厭軟骨當作他們分析的目標,雖然會讓人覺得說:怎麼一開始就選呼吸道最深的地方來分析,但是看完整篇研究之後,會發現他做的其實非常有道理,因為會厭軟骨是整個上呼吸道構造裡面最有特色最明顯的東西!而有一個物件偵測的人工智慧訓練模型,剛好可以用來偵測會厭軟骨!這種人工智慧訓練模型的名字叫做YOLO (YOU ONLY LOOK ONCE),它的特色就是它可以分辨物體的種類,比如說這是一隻狗,這是一隻貓,這是一個人,他可以經由大量的訓練來辨認出來,這個圖片是貓而不是狗,是人而不是豬。YOLOv4第四版目前在Tesla V100的GPU上,使用MS COCO資料集,已經達到了接近65 FPS(每秒65幀)的表現,基本滿足實時檢測的需求。



利用YOLO這樣的能力,它可以在圖片中自動地把會厭軟骨的形狀識別出來,會厭軟骨在內視鏡底下看起來就是一個半月形的發亮的東西,非常有特色。相對來說,顎咽舌根扁桃腺這些東西可能就不是那麼好辨認,所以以這個研究先從辨認會厭軟骨入手。



找到會厭軟骨之後,他們再以會厭軟骨為中心,定義會厭軟骨周圍的一個範圍裡面的形狀,來決定會厭軟骨後面的呼吸道空間大小有多少。


在這邊他們又用了一個技巧,就是把內視鏡裡面顏色的精細度降維,比如說說有250色階的內視鏡影像變成只有六個色階,讓呼吸道的輪廓變得更清晰,更容易被人工智慧來識別出來。


藉由先辨認會厭軟骨的位置,用會厭軟骨的中心點為基準,把會厭軟骨和周圍框起來,然後用降低色階的方式,讓會厭軟骨後方空氣氣道的輪廓更清楚,再用模糊化的方式,把空氣道的輪廓變得更平整,避免因為偵測到更深一層的解剖構造,如杓狀軟骨和會厭杓狀軟骨皺嬖(AE fold),而低估了空氣道的大小。




最後蘇主任團隊根據這樣估計出來的空氣道大小,以時間為橫軸,空氣道大小為縱軸,就可以做出睡眠內視鏡中,會厭軟骨部分的呼吸道空間,隨時間變化的圖表,清楚的顯示出,睡眠呼吸中止症病人因為會厭軟骨阻塞而造成的,隨時間不同的呼吸道阻塞變化!



徐醫師評論:我本人跟陽明交大鐘翊方教授也在做睡眠內視鏡的人工智慧分析,不過我用的是segmentation 的方法,也就是需要先人工標註出我們想要人工智慧偵測到的呼吸道範圍,然後經過訓練,再讓人工智慧去判讀,看看能不能經由訓練,讓人工智慧學會辨認呼吸道的空間。而我們針對的解剖構造是比較淺的顎咽,而這個地方也是相對來說最容易發生阻塞的部位,有九成的睡眠呼吸中止都是這個位置的阻塞造成,而會厭軟骨的阻塞大概只佔15%左右。而我們的研究成果在今年10月也有到美國耳鼻喉科學會報告,我們發現就顎咽阻塞的阻塞空間呼吸道大小的判讀方面,AI可以達到9成以上的呼吸道空間面積判讀準確率,只是現階段我們還在努力收集資料,做更多的影像標注,看看能不能把模型訓練的更好,所以目前還沒發表。


看到蘇主任率先攻頂成功,除了恭喜他,我們也學到很多,包括將來可以考慮使用他們的YOLO 方法,來試試看辨認比較困難的下咽構造,以及學習他們使用時間為橫軸,阻塞程度為縱軸的方式,來呈現我們的研究結果。有了他們的成功經驗,我也對我們團隊將來的研究方向充滿信心,相信將來很快也會有不錯的全國跟大家報告!



蘇主任的回響:謝謝徐大師的講評,寫得真是太好了! 大推!

惟就後學個人的DISE經驗,

Epiglottis部位發生complete obstruction (collapse >75%)的機會高於50%,

絕對不僅僅只有15%,

在我眼中是一個不容忽視、需要處理的區域喔。

這次之所以選擇epiglottis影像做研究,

一方面發生率高,一方面的確如英碩兄所言,

形狀(特徵)很好認、適合YOLO辨識學習。

不同AI工具各有其所長,

可以跟研究團隊好好討論,

應用在適合的情境。

期待大家迸出更多創意的火花!


徐英碩醫師門診掛號由此去

2023年11月28日 星期二

重訓要舉幾下比較好?




作者:徐英碩醫師

感謝老蔡醫師蔡明劼醫師 健康。瘦身推薦這本 健力三項鍛鍊全書 給我看,雖然看書名,沒有在做重訓,不想去比健美比賽的人,一定不會想要打開來,但是我還是從裡面得到了很多刷新我三觀的知識,以下整理三個重點給大家:

1.蛋白質不是補越多越好,你以為去比健力比賽的人一定都吃很多蛋白粉,但是其實一個人每天能夠拿來長肌肉的蛋白質的量是有限的,大約是每天每公斤體重2克蛋白質就足夠了。吃到每天每公斤四克就太多了,蛋白質吃太多也是從尿排出去,除了增加腎臟負擔之外,就是讓你的尿變很昂貴😆(買蛋白粉要花不少錢,結果吃太多也是變成尿😆)


2.富含脂肪的東西也不是全部都是壞的,油有分成好油跟壞油,不像人類,常常好油壞油分不清,比如說林北好油其實是壞油 (誤😆),但是好油跟壞油對健康的影響確實是不一樣的。

好油就是所謂的不飽和脂肪酸,壞油就是飽和脂肪酸,壞油比較容易阻塞心血管,造成動脈硬化,增加中風跟心肌梗塞的發生率,但是好油卻對健康有幫助,可以保護內臟,增加脂溶性維生素的吸收。

所以同樣是富含脂肪的食物,也有好油多的食物跟壞油多的的食物,比如說酪梨,一顆酪梨含有3克飽和脂肪和18克不飽和脂肪,不飽和脂肪遠遠超過飽和脂肪,是標準無誤的林北好油😆 ,其它不飽和脂肪遠遠超過飽和脂肪的包括:橄欖油、杏仁、鮭魚和亞麻子。

3.碳水化合物並不是十惡不赦,升糖指數低的碳水化合物其實是減肥聖品,因為他能夠維持你的血糖穩定,增加你飯後胰島素分泌的時間,維持你的飽足感,減少你的飢餓,讓你不會因為突然的血糖上沖下洗,而去尋找更多的食物,吃下更多的熱量。

升糖指數低的碳水化合物有哪些呢?蘋果、香蕉、地瓜、燕麥、糙米、全麥麵包,都是很棒的減肥碳水化合物!

最後,當然是最重要的,跟書名主題相關的:重訓到底要怎麼做?我要舉幾下?才能達到最好的重訓效果,才能增肌減脂?看了之後,我發現:舉幾下不是那麼重要,舉就對了!

輕鬆的舉很多下,比如說10到15下,可以明顯的增加肌肉的大小,可以讓你很快變成卜派!不過如果是以想要進步,想要每一次越舉越重,想要有成就感,想要去比賽的人來說,每一次舉三下以內的訓練模式,重量挑你只能舉三下以內的大重量,雖然比較不會讓肌肉長大,但其實對肌肉的絕對力量才是更有幫助,才會更有進步!

如果小孩子才做選擇,大人都想要,又想要肌肉變大,又想要力量增強的話,那麼六到八下的重量,也是不錯的好選擇!!

至於重量訓練的類型,每一次其實就是3+3 ,深蹲、胸推、跟硬舉,是重量訓練的王者,一定要做,再另外配合三樣自己想要多訓練的東西就可以。頻率的話,如果是剛剛提到只能做三次以下的重量的大重量訓練的話,一個禮拜一次其實就可以了。10次以上的訓練,一個禮拜也可以排到三次(重訓真的省時啊😆)


2023年11月14日 星期二

打呼手術之後,睡覺貼嘴巴重要嗎?

 


作者:徐英碩醫師

打呼手術之後,我常常耳提面命病人睡覺要用鼻子呼吸,因為我們幫他們重建擴大的呼吸道,需要他們經由鼻子呼吸才能夠使用到。

但是病人在手術之前,要嘛就是鼻塞,沒有辦法從鼻子呼吸,或是睡覺的時候,因為軟顎上翻吐氣吐不出來,只能張開嘴巴呼吸,所以往往養成了長時間用嘴巴呼吸的習慣,手術之後睡覺可能還是常常會用嘴巴呼吸,一時之間還改不過來。

因此這時候,當我確定他們傷口恢復,可以用鼻子呼吸以後,就會鼓勵他們睡覺的時候把嘴巴用膠帶貼起來。因為他們常常都會說我睡覺的時候都是用鼻子呼吸,但是睡著以後就會忍不住把嘴巴打開,這時候用膠帶把嘴巴貼起來,除了提醒自己用鼻子呼吸之外,也可以避免睡覺的時候不自覺把嘴巴打開。

有些病人不相信自己睡覺的時候會張嘴呼吸,或是或是睡覺之前忘記貼嘴巴,打呼就會特別大聲。

當他們跑來找我抱怨,怎麼開完刀之後打呼還是很大聲的時候,我也只能鼓勵他們,睡覺的時候要記得貼嘴巴,有時候病人聽聽就算了,不一定能夠被我說服,畢竟貼嘴巴睡覺有時候還是有點麻煩。

最近遇到一個有趣的術後病人,他很聽話的照我的建議,手術之後都有認真的用snorelab app記錄自己打呼的狀況。結果他赫然發現,手術後有貼嘴巴睡覺,跟沒有貼嘴巴睡覺,打呼聲真的有差!

沒有貼嘴巴睡覺的時候,打呼App記錄的分數,就會超標到五十幾!有貼嘴巴的時候,打呼App紀錄的分數,就只剩二十幾!而且他記錄了四天,兩天有嘴巴,兩天沒有貼嘴巴,都是這樣,屢試不爽!

當然我們也不能光光只有去看打呼App的分數,還是需要點進去聽聽看,他打呼的聲音到底是怎麼樣,因為有時候光看這個分數並不準,紀錄到的是一些外面環境的噪音。

結果赫然發現,有貼嘴巴的時候,記錄到的打呼聲,聽起來就是一些比較明顯的呼吸聲,而沒有貼嘴巴的時候,不只是打呼比較大聲,還會常常記錄到嘴巴打開才會出現的「爆鼾」聲。


大家可以把影片點出來聽聽看,對這種聲音一定很熟悉,因為這就是我們醒著的時候要學別人打呼的時候,嘴巴打開,又要從鼻子呼吸,可以發出來的打呼聲。

由此可知,尤其是做完手術之後,睡覺的時候把嘴巴貼起來用鼻子呼吸有多重要❗️

感謝這位病人提供這麼好的證據,讓我們可以明顯分辨出來,睡覺的時候貼嘴巴,尤其是在手術後,對減少打呼的巨大幫助!

2023年10月31日 星期二

慢性咳嗽怎麼治?鼻塞、口呼吸、睡眠呼吸中止症和上喉神經阻斷!

作者:徐英碩醫師


慢性咳嗽三兄弟:鼻塞、口呼吸、睡眠呼吸中止症!


劉文德醫師這支影片實在是太讚了!

原來造成慢性咳嗽、喉嚨卡卡的三兄弟,就是鼻塞、口呼吸、跟睡眠呼吸中止症!

這個答案讓人意想不到,卻又無比合理!

經常有慢性咳嗽治不好的病人,看遍了胸腔科醫師,都跟他說肺部沒有任何問題,因為這些人常常又有喉嚨卡卡的症狀,所以胸腔科醫師讓他們來找耳鼻喉科醫師,看看喉嚨有沒有有長什麼東西。以前的話,我們就是照個內視鏡,看看沒有長東西,就跟他們確認一下,讓他們安心,就讓他們回家了。

看完這支影片發現,原來針對慢性咳嗽、喉嚨卡卡,耳鼻喉科醫師可以做更多!不管是鼻塞、口呼吸、還是睡眠呼吸中止症,都是耳鼻喉科醫師可以做很多事情介入幫忙的!尤其我做了這麼久的睡眠呼吸中止症治療,非常有經驗,沒想到原來我也許無意中幫助了這些人,改善了他們的慢性咳嗽!

打個麻藥也能治咳嗽?




這次去美國耳鼻喉科學會,赫然發現他們對於慢性咳嗽治療,使用上喉神經阻斷術(superior laryngeal nerve,SLN block),竟然取得了不錯的效果!查詢資料發現,這個方法是Simpson等人於2018年提出,他們注射一種長效局部麻醉劑與類固醇混合物,針對SLN內部分支的進入點進行針對性治療。這個治療可以在診間中進行,只需不到1分鐘的時間,並且能夠良好耐受,併發症率低。從短期來看,單次注射有時可能足夠,或者可對持續或復發症狀進行重覆注射。

他的原理是認為,這種慢性咳嗽源自喉嚨神經過度敏感,而阻斷SLN據說可以改變感覺反饋並干擾咳嗽信號途徑。此外,咳嗽和疼痛共享一個共同的受體,即前幾年諾貝爾獎得獎的TRPV1,臨時的周邊神經阻斷,可能可以抑制疼痛性放電並干擾異常的感覺反饋迴路,改善咳嗽。

在演講者Alan Gray於今年發表的文章:Indications and Short-Term Outcomes for In-Office Therapeutic Superior Laryngeal Nerve Block中發現,使用SLN block對於83名慢性咳嗽患者,治療前和治療後的咳嗽嚴重指數(Cough severity index),其中55名患者報告有改善(66%)!

因此,對於慢性咳嗽治療,除了治療劉文德醫師提到的三兄弟:鼻塞、口呼吸、和睡眠中止之外,我們耳鼻喉科醫師還可以再加上一個上喉神經阻斷(SLN block)的武器了!