功能性耳內視鏡手術：耳外科的未來和現在進行式

作者:徐英碩醫師

傳統的耳外科，需要去磨顳骨。把皮翻開以後，顳骨的外觀，就是一塊白白的骨頭，沒有什麼地標。所以在磨骨頭之前，就要在那塊白白的骨頭上畫很多條線（用想像的），這裡是大腦的底部，這裡是外耳道，這裡乙狀竇（一條大血管）。開始磨了以後，在骨屑紛飛，汗流浹背兩個小時以後，咚一聲，顏面神經被磨斷掉了⋯⋯這個時候的挫折、沮喪和擔憂（如果是真的病人，怕被告的話@@），真的是筆墨難以形容。

磨顳骨，風險高

當然，經驗老到的醫生有很多方法去辨別顏面神經在哪裡，避免誤傷（以下省略兩千字），但是所謂刀劍無眼，尤其是有強大破壞力的骨鑽。所以以往有不少醫生，因為開刀造成的顏面神經麻痺，被告上法庭。看到老師被告了以後，也讓很多新進的醫生從此視耳外科為畏途。

另外，傳統的耳外科，在磨開顳骨之後，因為病灶距離開刀者很遠，手術視野又很小，要靠顯微鏡來清除耳朵內部的病灶，不過就在這個磨顳骨的第一步，顯微鏡根本還沒開始用到，病灶根本都還沒看到，很多人就已經陣亡了。筆者曾經在密西根參加顳骨手術研習營，五天磨了五顆骨頭，回來後在執行這樣的手術的時候，還是非常提心吊膽，因為後製過的骨頭跟實際病人的情況差太多，而磨骨頭的時間又太長，大部分時間都在嘰嘰嘰嘰嘰嘰的磨骨頭，所有重要的構造都要磨個兩個小時以後才慢慢看到， 欣賞內耳跟中耳精彩構造的心情，最後都因為磨骨頭的疲累而大打折扣。

耳內視鏡:視野較清，風險較低，恢復較快

近年來，使用內視鏡而非顯微鏡來做耳朵手術的方法開始越來越流行。筆者的朋友，香港張慧子醫師就是這方面的專家。在她的熱情邀約之下，我在去年參加了她在香港舉辦的耳內視鏡研習營。本來只是抱著看熱鬧和給朋友捧場的心情去參加，沒想到上第一堂課，義大利老師放出第一張幻燈片之後，我就大為驚豔，深深的被吸引。

義大利老師Machioni教科書上的精美手繪圖

原來在內視鏡底下耳朵的構造可以這麼清晰，這麼不加遮掩，這麼迷人。本來被顳骨的厚重布幕遮擋，沒有花兩個小時的努力都看不到的東西，在內視鏡底下，只要翻開耳膜就通通看得清清楚楚。顏面神經，就好端端地躺在鐙骨的上面，根本不用磨什麼骨頭就看得清清楚楚，稍微用刮匙把薄薄的骨頭撥開，再沿著神經的路徑剝回來，整條顏面神經不用一個小時，就完全暴露在你面前，超級的近！看得到，就不會傷到，不用靠什麼顏面神經刺激器，就可以大大的降低手術的風險。耳蝸，內頸動脈，內頸靜脈，三小聽骨，甚至是以前只有聽過名字，根本不知道在哪裡的 cog, choleariform process,sinus tympani ,facial recess等等，通通都在觸手可及的地方。稍微再往下挖一點，避開血管，就可以看到以前只有屬於神經外科醫師，要把大腦翻起來才做得到的Geniculate ganglion和petrous apex,這些我以前在密西根要挖五天還不一定看的到的東西，在耳內視鏡底下，竟然也是也都是稍微挖一挖就做得到!（看不懂專有名詞的人可以跳過，只要知道很厲害就可以了。）

內視鏡，不僅僅只是看得比較清楚的工具而已。利用放進去中耳以後，角度的轉變，或是手勢的改變，甚至可以用一些特殊的角度，去看到在以前只能用單一視角的顯微鏡底下，從來不會看到的東西。甚至就連耳咽管開口這種，以前在顯微鏡底下，常常被骨頭擋住，在最遠的地方，器械常常夠不到的構造，在內視鏡底下，也只是輕輕鬆鬆把器械伸過去，就可以仔細看，仔細清，不怕還有病灶殘留在那裡。

耳朵的自然孔手術:耳內視鏡

原來我們以前一直都忽略了一件事，耳朵的自然孔，就是外耳道！以前因為技術不夠好，器械不夠好，內視鏡做得不夠小，我們一直都忽略了外耳道這個自然孔，反而大張旗鼓的為了給顯微鏡，和直直的器械等等東西一條路，用電鑽把本來健康的顳骨磨開，花大把的時間，做巨大的破壞。但是因為視線是直的，仍然很容易被擋到，所以就會有很多不在視線內的地方清不到，就會很容易有殘餘的病灶，也會很容易復發。更不要說本來為了開一條路而破壞的地方，也失去了原本功能，不僅術後恢復時間會較慢，併發症也因此變多。更不用說由於新手醫師由於技術不到位，老醫師不願意放刀，新手醫師也看不懂老醫師在顯微鏡底下搞什麼，就更難學到。等到輪到新手醫師可以獨當一面時，由於技術不成熟，發生問題陣亡的比率就更高了。也難怪之前常常聽到不少醫院在耳外科手術的傳承上都有些斷層。

耳內視鏡則不一樣，醫生在做的時候，每一個動作，每一個步驟，都清楚地呈現在螢幕上，不僅是新手醫師，連助手護理師都知道你在幹嘛，熟練的助手甚至不需要言語溝通，就可以在適當的時候就遞上適合的器械。這種整間刀房的人員融為一體的感覺，是耳內視鏡獨有的，也可以大大的減少醫師養成訓練的時間。經驗能夠累積，能夠傳承，這也更能促進醫學的進步。

功能性耳內視鏡手術：耳外科的未來和現在進行式

就像功能性鼻竇內視鏡手術怎麼改變鼻子手術的做法一樣，功能性耳朵內視鏡手術也會怎麼改變耳朵的手術方法。需要把顳骨部打開的手術適應症會變得越來越少，就像當年的Luc手術(一種需要把牙齒和嘴唇中間的皮膚翻開，去處理鼻竇，尤其是上頷竇的手術。)，現在已做的越來越少。有的老師會擔心將來的醫生都不會磨顳骨，但是有什麼關係嗎？現在有很大部分的耳鼻喉科醫生已經很少做Luc,因為適應症越來越少，大部分的鼻竇炎都只需要用內視鏡就能解決。真正遇到一定要做Luc的時候，如腫瘤，再看書學一下，或是轉給會做的醫生就好。再說，現在我們常常遇到一種病人，就是以前開Luc，過了十幾二十年，產生了併發症，因而需要我們去處理。同理，將來我們，甚至我們的後輩醫師，也會常常需要去處裡從前開顳骨產生併發症的病人。就像Luc產生併發症是一個世代以後才會發生的事情，有時候當年開Luc的醫生，在病人發生併發症，需要處理的時候早就都已經退休了。在我們這個世代，也可能會常常需要去處理上一個世代磨顳骨，留下併發症的病人。因此，在我們自己手上，必須要把功能性耳內視鏡的技術精熟，要到內視鏡沒法處理，有需要磨顳骨的時候，才去磨顳骨。不要為了開顳骨而開顳骨，把麻煩留給下一個世代去處理。

工商服務時間

說了這麼多，就是為了幫我的朋友張慧子醫師推銷，她們最近又要舉辦耳內視鏡的研習了。它們的課程精彩而紮實，有許多世界級的耳內視鏡大師來授課，又有很棒的實驗室設備，能夠同時容納很多人一起動手操作，還能拿到張慧子醫師精美的手繪耳內視鏡講義(大心!)
更重要的是，下課了還可以去品嘗香港獨一無二的大排檔美食，有心朝耳內視鏡發展的年輕醫師千萬不可錯過，推薦給大家!

人美圖也美的耳內視鏡專家張慧子醫師

張慧子醫師主辦的耳內視鏡研習報名連結由此去