醫者診所的爭議-平均主義的思維

作者 徐英碩醫師

陽春麵吃得飽，但是更多人想吃的東西是牛排。

我的小孩子前一陣子生病需要住院，結果醫院的單人房竟然不夠，所以我們只好住健保房，一住進去，就聽到跟我們一起住同一間病房的病友在跟護理師抱怨，說為什麼醫院的單人房那麼少，有錢也住不到。

聽到這句話，我跟我老婆相對苦笑，因為我們本來也是想要住單人房，小孩子那麼小，又生病，半夜常常會醒來大哭大鬧，一定會吵到別人。小孩子生病，父母的心理壓力已經很大了，還要隨時注意讓小孩子哭鬧聲不要吵到隔壁床， 心理壓力又更大了。半夜小孩子一哭鬧，父母也不知道是什麼原因，在沒有辦法安撫的情況下，變成半夜有床也沒有辦法睡，要抱到走廊上秀秀。後來康復出院結帳的時候，雖然因為住健保房的關係才付幾百塊，但是我老婆身心俱疲。

經濟學的概念-稀缺

經濟學有個概念叫做稀缺(scarce)，稀缺是一個基本的事實。稀缺有兩個原因：

1）你想要的東西別人也想要。

2）人的需求在不斷變化，不斷升級。

單人房對那時候的我們來說，就是一個稀缺的資源。我們願意一天花上萬塊去住，但是他就是沒有，因為我們要，別人也想要。健保房提供我們基本的住院需求，但是對有一些經濟基礎的我們來說，我們需要更加升級的服務，這個市場卻沒有提供。

健保只能提供平均水平的服務

政府官員會宣傳健保是舉世無雙的德政，以為這樣就會讓這個社會上大部分人都滿意，但是問題是這個"舉世無雙"只提供了平均水平的服務。這個社會上大部分人都只需要平均水平的服務嗎？

平均主義的終結這本書提到，事實上每一個人彼此間的差異比我們想像中的都要大，每一個人就連長相身材都找不到一模一樣的，甚至這世界上根本就找不到一個所有的容貌和智力數值都剛好在平均水平的人。所以平均水平的服務其實沒有辦法滿足大部分的人。大部分的人需要的服務根本就不是平均水平的服務，而是根據每一個人的個性，情境，當時的狀況，量身訂作的服務。

醫者診所爭議背後的邏輯也是平均主義

最近醫者診所高端收費的問題，恰好反映了這個需求。我們國家的健保，便宜又大碗，舉世無雙。但是高品質，又尊重每一個個人不同需要的醫療服務在哪裡？

醫美有，因為它健保不給付，全自費，因此吸引了醫療界的菁英，前仆後繼地進入，百花齊放。
但是只要是健保給付的項目，你就可以預期，你只能拿到陽春麵，就算你有錢，也絕對不可能拿到西華牛排。為什麼會這樣？因為衛生局說，做牛排的廚師賣的牛排，不可以超過陽春麵價錢的兩倍。然後呢？然後牛排就在台灣消失了。因為沒有人願意做，會做的人都出國追求識貨的買家了。這就是台灣醫療的現況。政府插手干預市場，以為可以讓大家都用陽春麵的價格買到牛排，結果反而讓市場上的牛排消失了，更糟的是，連陽春麵的份量也縮水了。

政府的干預阻礙了服務的升級

名醫為了要在他有限的時間之內把病人看完，不得不把分配給每一個病人的時間縮短到只有兩三分鐘，然後因為每一個病人分配到的時間只有那麼少，病人根本不覺得自己是在看名醫，滿肚子怨氣。兩三分鐘的時間，有辦法幫幫你好好的做各種鑒別診斷嗎？看了名醫，結果卻沒有辦法根據每個人不同的情況來找出每個人的問題。
如果我不希望看醫生要每次來來回回跑那麼多次，才能找出我身體的毛病，如果我願意花12,000，節省我的時間，找最好的醫生幫我解決我的問題，這個服務為什麼不能在台灣存在呢？

現在放眼望去，除了醫美和健檢，市場上其他類型醫療的高階服務的選擇在哪裡?雖然政府維持了大家都有飯吃的表象，但是需求還是存在，那些需要的人，既然買不到，就會開始找關係，動用資源。有人會說，這樣也很好啊，至少大部分人還是都有照顧到，有什麼關係，不是嗎?

經濟學的概念-尋租

經濟學還有一個概念叫做尋租(rent-seeking)。當政府提供某些特權給特定人士的時候，卻又沒有公布一個市場上的定價，這個特定人士的資格就會引起大家用各種資源去爭取。當有些人花了很多資源，卻沒有爭取到的時候，這個成本，包括時間包括金錢，就消失在這個社會上，變成一個內耗。

舉例來說，當大家都想要看名醫，但是掛不到號，黃牛就會出現。但是不是每一個黃牛都掛的到號，有的黃牛就會騙人。那麼那些被黃牛騙的人所花的時間跟金錢就變成消失內耗在這社會上的成本，而且更可悲的是，這個名醫還根本拿不到這部分的金錢。

另一個例子，運用關係喬病床。如果病房床這麼稀缺，為什麼不定個價格，讓願意出比較多錢的人可以比較早拿到病床呢？這些錢可以拿來挹注醫院的營收，讓醫院有資源和動力去提供更好的設備，招到更多的人力，提供更多的病床。有人會說，那這樣子窮人怎麼辦？事實上這樣子窮人也會受惠，因為醫院有錢擴充病床的話，窮人也能得到更好更完善的服務。而現在靠關係喬病床的這個情形，醫院實際上拿不到任何好處，而每一個靠關係的人在檯面下運作，其實花費的成本跟金錢還有時間並不會少於，如果訂出更合理的收費價格之後，所需要多花的金錢，還更能節省時間成本。而且把這個成本花出去並不能創造財富，也不能為未來爭取更好的環境。有喬到的人很高興，沒有喬到的人卻更多，雖然已經消耗了許多社會資源，卻也不能創造未來更美好的社會。

如果這個社會上每個人為了爭取這些特權資源所花的時間跟金錢越多，這個社會就越難進步，因為大家都花很多時間跟金錢在爭取這個特權，非常的忙碌，卻沒有辦法創造財富。

政府的干預讓好資源更加稀缺，特權更加橫行

合理透明的金錢才能消除特權。讓市場上各種各樣的服務，有他合理的價值，讓大家努力去創造財富，而不是需要去爭取特權、動用特權，才能夠拿到自己想要的東西。這才能實現真正的公平，減少內耗的成本。

減少大家尋租的空間，讓大家能夠用市場的力量訂定合理的價格，提升效率。這才是進步國家的政府應該做的事情。

所以醒醒吧，拒絕讓牛排得到他應有的價格，並不會讓牛排變便宜，只是讓所有人都吃不到牛排，甚至最後連陽春麵也吃不到而已。

附註:

經濟學上的"租"是什麼?

作為一個醫生，如果我覺得我看病的好壞，以及開刀的好壞跟我的收入沒有關係，那我就是在"租"這個職業。當我需要為了提高病人治療跟開刀的成功率，努力做研究，常常出國和全世界的同業交流，這些時間和金錢的花費就會變成我的成本，成本越高，賺到的收入越少，我的"租"就會越少。而相對那些沒有努力進修更新知識的醫師來說，他們的"租"就可以相對更高。政府對於醫生自費收費的管制，其實就是在給那一些不求上進的醫生"尋租"的特權。

會不會因為牛排的存在讓窮人吃不到陽春麵？

不會的！因為陽春麵製作跟學習的成本很低，任何人都可以賣，所以在充分競爭的情況下，價格不可能高的起來。而要做出一個好牛排，而不是夜市牛排，所需要花的學習成本，遠遠高於做陽春麵。政府讓做高檔牛排的師傅拿不到錢，只會讓陽春麵的價格水漲船高，因為市場上沒有別的選擇，這是在懲罰那些願意自我學習精進廚藝的人。

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