開啟睡眠呼吸中止治療新頁的睡眠內視鏡檢查

文/徐英碩醫師

"徐醫師，其他醫生說我的舌頭看起來很大，一定要把舌頭切掉一部分才會好，是真的嗎?"

這是我在打呼門診越來越常被問到的問題。隨著睡眠健康越來越被重視，很多無法接受陽壓呼吸器治療的患者開始知道要尋求手術的幫忙。但是一聽到醫生說要切他的舌頭，不少人聽到都覺得怕怕的，所以就來找我尋求第二意見。

為什麼要切舌頭?

睡眠呼吸中止的治療一直發展到現在，醫生一直在尋找一個最有效的方法，可以畢其功於一役，一次打通所有阻塞。

上呼吸道同時兼任呼吸和進食的功能，所以構造非常的複雜。也因此，打呼病人在睡眠時有可能發生阻塞的位置也有很多地方，舌根就是其一。也因此，很多醫生在門診看到病人舌頭很大的時候，便理所當然的認為舌根可能就是造成呼吸道阻塞的原因，因此就會建議病人進行各種舌根縮減的手術。

睡眠時可能發生阻塞的上呼吸道位置

但是且慢，舌頭大的病人，睡覺時舌根一定會阻塞嗎?

為了解答這個問題，我都會請病人先進行睡眠內視鏡檢查。

什麼是睡眠內視鏡?

麻醉藥物的進步，讓病人可以在睡著無痛的狀態下接受原本很辛苦的內視鏡檢查，如無痛大腸鏡跟無痛胃鏡等等。利用同樣的原理，讓病人睡著，等病人開始打呼時進行內視鏡檢查，就可以更可靠的確定打呼聲來自於上呼吸道的哪個地方，這個技術就叫做睡眠內視鏡。

為什麼要做睡眠內視鏡?

以前使用多項式睡眠生理檢查偵測病人的睡眠狀況，雖然可以藉由偵測呼吸道氣流和胸腹的起伏，間接得知病人晚上睡覺時是否”有”呼吸道阻塞，但是知道他有，不代表我們知道應該要怎麼治療，因為我們不知道阻塞的位置到底在哪裡。

也就是說，知道病人有睡眠呼吸中止，不代表我們知道病人上呼吸道阻塞的”位置”，也不知道應該要開什麼刀，才能達到最好的效果。因此我們根據病人”醒著”的時候的理學檢查，發明了各種各樣的解剖構造分級，作為我們開刀的指引。例如我們把扁桃腺和舌頭的大小各分成四個等級，等級越大代表扁桃腺和舌頭越大，越有可能造成阻塞。但是，這些”醒著”的時候做的檢查，真的能代表病人”睡著”時的狀況嗎?

內視鏡下，醒著和睡著差很多!

睡眠內視鏡的發展，讓醫生終於可以在病人睡著時的”箱子外”的偵測，進展到一窺”箱子內”的呼吸道到底是怎麼塌陷的。

這一看，好傢伙，我們都驚呆了!

睡眠內視鏡下的呼吸道塌陷方式不是只有關起來和打開這麼簡單，除了阻塞的位置不同之外，阻塞的型態和方向，也有各種各樣的變化。

比如說，顎咽的阻塞可以分成三種:前後，側向，和環狀。口咽和舌根分別是雙側和前後，會厭軟骨除了會前後塌陷擋住呼吸道之外，它還會左右孿縮!

這麼多種多樣的塌陷型態，在睡眠呼吸中止病人的身上，會產生多少的排列組合，光想像就令人眼花撩亂!

做了睡眠內視鏡，打呼就能治好嗎?

不過，安排完了睡眠內視鏡檢查，知道了病人的呼吸道在”睡眠”時是怎麼塌陷的以後，還是要回歸到一個問題，我們做了這個檢查，知道個別病人的呼吸道在哪裡產生塌陷之後，我們是不是只要針對塌陷的位置做手術，就能成功治療病人?用睡眠內視鏡當我們的治療指引，就能夠畢其功於一役，天下太平嗎?

如果用多層次手術(顎咽+舌根)治療會比較好，那麼其實也不需要花力氣做睡眠內視鏡，每個人都用這種方法處理就好了，不是嗎?

用多層次手術治療打呼，比較有效嗎?

我在美國紐約的老師Ofer Jacobowitz不這麼認為。雖然他自己在以前使用多層次手術治療病人確實有非常不錯的效果，但是他漸漸發現只做顎咽手術其實治療效果也不錯。

睡眠內視鏡下的舌根阻塞會不會影響預後呢?

為了搞清楚睡眠內視鏡檢查和手術治療效果的關係，我們在美國收集了38個病人，其中一半的病人在睡眠內視鏡底下有多層次的阻塞(顎咽和舌根)，另外一半的病人只有顎咽阻塞。兩組人同樣只治療顎咽阻塞，也就是不管睡眠內視鏡底下到底有沒有看到舌根阻塞，通通先處理顎咽阻塞。

想像中，對於有發現舌根阻塞的病人來說，既然我們並沒有去處理舌根的阻塞，這些病人開完刀之後效果應該比較差才對。結果呢?

有沒有舌根阻塞竟然不影響手術成功率!

違反直覺，讓人驚訝不已的研究結果

沒想到，竟然出現了讓人驚訝不已的結果: 有舌根阻塞的病人，手術後的成功率竟然和沒有的一模一樣，平均接近七成! 沒有舌根阻塞的病人成功率還稍低呢!

另外一個讓人腦洞大開的發現是，舌根阻塞組的病人，在門診檢查時看起來舌頭比較大，沒有舌根阻塞的病人，門診檢查時，看起來扁桃腺比較大，也就是”醒著做”的門診檢查也不能告訴我們哪些病人手術會成功，哪些不會!

既然門診檢查和睡眠內視鏡下的舌根阻塞不能當我們的治療指引，那麼難道我們做這麼多檢查都是做心酸的嗎?

笨蛋!問題在顎咽!

還好，我們發現，環狀顎咽阻塞明顯的會影響我們的手術成功率，而且是天差地別的影響!

有環狀顎咽阻塞的病人手術成功率大幅下降

睡眠內視鏡:要做!

這個研究告訴我們三件事。第一，在門診，病人清醒的時候，光是用扁桃腺的大小和舌頭的大小無法判斷病人做手術的預後，也就是清醒時無法判斷病人睡眠時塌陷的狀況。

病人醒著的時候，看起來很肥大的解剖構造，睡著時不一定會塌陷。反之，影響預後的環狀顎咽阻塞，在病人醒著的時候卻常常看不出來! 所以，在評估打呼跟睡眠呼吸中止的病人的手術治療選擇的時候，睡眠內視鏡是非常必要的檢查。

有顎咽阻塞:先做!

第二，對睡眠呼吸中止症來說，單一的，針對顎咽阻塞做手術的成功率，就可以達到七成以上! 也就是說，我們不一定要把所有睡眠內視鏡中看到的阻塞一次解決!

因為多一個傷口，不僅增加了手術時間，多花了一些金錢，而且增加了術後的疼痛，以及產生味覺和吞嚥障礙等併發症的機會。

慢慢來，比較快，少做一點，效果更好。

回到一開始被病人問的問題:舌頭大的人是不是一定要把舌根切除，呼吸中止症才會好?我的答案是:不一定，先做睡眠內視鏡再說!

首先，舌頭大的人睡著時不一定會產生阻塞!如果只因為醒著的時候舌頭看起來比較大就去做手術，很多人其實是白做的!

再來，就算對於術前睡眠內視鏡同時有顎咽及舌根阻塞的病人，也可以先做顎咽手術，術後再看看改善的效果如何，同時再繼續追蹤睡眠內視鏡，看看是否還有舌根阻塞，這才是比較合理的選擇。

有舌根阻塞:追蹤!

既然環狀顎咽阻塞才是真正造成手術成功與否的決定因子，我們應該先盡全力把顎咽阻塞打開，然後再用睡眠內視鏡繼續追蹤上呼吸道阻塞的狀況。因為手術失敗的原因，除了還有其他部位如舌根的阻塞之外，還有很大機會是病人的環狀顎咽阻塞仍然沒有解決! 這一定要在手術之後繼續追蹤睡眠內視鏡才能夠發現!

要做，先做，要追蹤!

至於處理環狀顎咽阻塞的最好方式，目前我認為是顎咽拉提術，疼痛少，恢復快，併發症少，目前接受過手術的病人追蹤起來都有不錯的效果，留待下回跟大家分享。

作者:新光醫院徐英碩-睡眠外科專科醫師

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