作者:徐英碩醫師
門診遇到需要減肥的病患我會先跟他衛教什麼？
肥胖不僅僅是造成打呼和睡眠呼吸中止重要原因，更是打呼手術後，效果不理想的關鍵危險因子。而且手術之後過了幾年復胖，或是體重比手術之前還胖，更是本來成功，術後都不會打呼，卻在手術之後幾年，打呼和睡眠呼吸中止復發的重要原因。
根據統計，睡眠呼吸中止指數（Apnea Hypopnea Index , AHI ）與體重呈現穩定正相關，體重每增加 10 %，AHI 指數就會增加 32% ，而且有六倍的機率會造成中、重程度的睡眠呼吸中止症。相對來說，若體重減輕 10 %，那麼 AHI 則可減輕 26%；若體重減輕 20%， AHI可減少 52%， 超過一半，達到顯著的治療效果（如下圖）。(圖片詳細說明)
反過來說，一半以上的 AHI，可能都是那多出來的 20% 體重引起的，如果不減重，打呼手術對 AHI 的改善程度，就會常常不到一半！這也是為什麼對肥胖的打呼病人來說，手術常常無法成功的原因！
因此，對於肥胖的打呼病人的減肥衛教，以及打呼手術之後預防肥胖的衛教，就變成了我門診的重點。
什麼叫做肥胖呢？
衛生福利部的定義
衛生福利部於 2001 年組成「國人肥胖定 義及體控小組」，並參考亞洲與本國的文獻，顯示 20-29 歲組的身體質量指數的 95th 百分位值約在 22-24 kg/m2，因此提出以 BMI ≧ 24 kg/m2 為過重及 BMI ≧ 27 kg/m2 為成人肥胖 的切 點。(http://www.hpa.gov.tw Accessed. 2022.)
所以，看你的打呼病人是否肥胖，不能用看的，也不能聽他口頭跟你報的身高、體重就相信，因為大部分人沒有量體重的習慣，他來看你之前，上次量體重很有可能是一兩年前的事情。所以我聽他們報完體重之後，都會再拿出我的體重計，當場請他們站上去量。量出來的體重跟他們報出來的體重，差個 3 到 5 公斤是常有的事情。
看起來體重正常的病人，量出來常常就會超過 BMI=24 的過重標準，看起來體重稍胖的病人，一量下去也常常發現他的 BMI>30，早就超過中度肥胖的標準。常常請病人量體重，一方面可以讓你對眼前的病人屬於什麼樣的體重體位有更清楚的認識，也能幫助病人更早認清自己體重超標的現實。
看起來體重正常的病人，量出來常常就會超過 BMI=24 的過重標準，看起來體重稍胖的病人，一量下去也常常發現他的 BMI>30，早就超過中度肥胖的標準。常常請病人量體重，一方面可以讓你對眼前的病人屬於什麼樣的體重體位有更清楚的認識，也能幫助病人更早認清自己體重超標的現實。
不是光靠運動或少吃就能減肥
很多人量完體重，知道自己太胖之後，往往就會說：醫生我知道，減肥就是要多運動，我最近都太少動，我現在就開始多運動就好了，我以前還曾經是運動選手，以前超瘦的等等…布拉布拉，但是這時候我必須要趕快給他們澆一盤冷水，告訴他們『只靠運動減肥，是非常沒有效率的。』
一個小時認真的慢跑跑步，消耗熱量大約 400 大卡，400 大卡是什麼概念呢？其實一碗白飯裝的比較滿，就有 260 大卡，運動完肚子比較會餓，多裝兩碗飯，剛剛跑步的熱量就全部補回來，而且還有剩！
而且肥胖的人做太劇烈的運動，受傷的風險非常高，今天發誓要減肥，跑了一個小時，明天全身酸痛起不來，就會想偷懶，三天捕魚兩天曬網，平均下來的熱量消耗會非常少。更不要說如果受傷了，休息十天半個月是常有的事，一受傷，連本來身體走路、爬樓梯、買菜等等的活動量都減少，結果可想而知，可能還會比受傷之前更胖，得不償失。
這時候也有病人會說『我知道啦醫生，我以後少吃一點。』這時候我也是要跟他澆一盤冷水。因為少吃就會肚子餓，肚子餓就會很痛苦、很憂鬱，心情就會不好。結果當你能吃的時候就會選擇更加高油、高脂的東西，藉由犒賞自己來平復心情，結果不僅沒有減到肥，反而更容易復胖，甚至比以前更胖，惡性循環。
有名的明尼蘇達飢餓實驗
明尼蘇達飢餓實驗告訴了我們，人類在面對饑荒時，會自動啟動一個生理反應：把自己的體重設定點調高。那些在實驗中餓肚子餓到不行的人，不僅生活、工作都打不起精神，毫無力氣，對食物的渴求，還會比沒有餓肚子之前更強烈。那些餓到不行又不能吃東西的受試者，還會特地去看餐廳裡面的人吃東西，看得津津有味。想當然爾，當實驗結束，大部分的人即使已經飽了，還是會一直狂吃！大部分的人體重，都比餓肚子之前還胖！所以少吃、餓肚子，絕對不是減肥的好方法。運動也不是。
那想要吃得飽，又會瘦，要怎麼做呢？
治療和預防肥胖，說起來容易，做起來難，但其實，就連說起來也很不容易。要把我學到的知識應用在病人身上，而且又能讓病人聽進去，往往需要花一兩個小時。
不過經過一段時間的練習，我覺得我也有抓到一些重點，所以試著在這邊整理起來分享給大家。
我也是中華民國肥胖學會的專科醫師
首先我會跟病人介紹說我是披著耳鼻喉科醫師外衣的中華民國肥胖學會的專科醫師，建立病人的專業信任感。一開始我還不太敢這樣自己介紹，不過有趣的是，一聽到我這樣介紹自己，最近竟然有越來越多病人接著我的話,，點點頭說：我知道啊，我有看你的網頁文章、粉專，甚至 YouTube 影片，所以才來找你的！
因此，平時就要好好經營自己的部落格、粉專，甚至 YouTube 頻道，除了衛教時可以省很多口水，也能篩選出真正信任你，能配合你的病人。如果病人本身不願意配合，減肥是不可能成功的。反之，如果遇到好學認真的病人，心裡除了感動，也讓我對接下來的介紹更加感到有信心，之後減肥成功率也會大增！
2023年台灣成人肥胖防治指引
接下來我會介紹我自己做的懶人包（圖二），告訴他們根據最新的 2023年台灣成人肥胖防治指引，台灣最頂尖的減肥醫師的共識是什麼，最有用的做法減肥做法是哪些，沒用的減肥地雷有哪些？一開始有用，但可能無法持續，容易復胖的地雷做法，又有哪些？前面的前輩幫我們踩過這麼多地雷，我們當然要好好消化吸收，同樣的錯誤不要再犯，而身為肥胖專科醫師的責任，也是需要好好給病人專業的知識，讓病人少走冤枉路。
最推薦達到熱量赤字
首先，要減肥，最推薦的行為就是要達到「熱量赤」，也就是說吃進去的熱量要少於你消耗的熱量。精確一點說，如果你每天少吃 500 大卡的熱量，過一個禮拜，你應該會看到你的體重計上面減少 0.5 到 1 公斤。反過來說，如果你沒有看到你的體重計每個禮拜減少 0.5 到 1 公斤，那麼就是你吃太多熱量了。人不會行光合作用，體重的來源都是你吃進去的。不能餓肚子，又要少吃熱量，那就一定要選擇低熱量的食材，要認識你吃進去的東西，是充滿了滿滿的熱量又不會飽，還是充滿了營養，讓你肚子飽飽的，又不會攝取太多熱量呢？這就是關鍵了！
使用熱量明確的代餐
再來，減重另一個很有效的方法就是使用代餐。代餐的優點有熱量明確、攜帶方便、免除食物選擇與搭配的問題，因此大部分學員在執行上非常容易，減重效果特好。缺點大概就是它對荷包的減肥效果也是不錯的。所以如果連荷包也太肥的話，使用代餐是不錯的選擇。
避免喝含糖飲料
再來，就是要避免含糖飲料了，含糖飲料就是標準的有熱量不會飽的食物，一直喝一直喝，你的身材就會像吹氣球一樣胖起來，而且毫無感覺，運動再多也沒有用，真心不騙。我以前最喜歡喝厚奶茶，每天都紅茶加全脂鮮奶喝好幾杯，難怪明明每天都外出運動，肚子的游泳圈還是越來越大，改成喝無糖綠茶之後，身體就慢慢消風了。
使用餐盤控制飲食份量與比例
接下來，最有用也最重要的建議就是使用餐盤了。根據研究，使用餐盤控制飲食份量和比例的人，可以明顯的降低體重！相反地，如果只是接受營養師衛教的人，就沒有明顯的減肥效果。
這跟我的臨床經驗非常的符合，往往我在診間說破嘴，講一個小時，跟病人說要吃什麼，回診的時候他們的體重還是紋絲不動，更令人氣的是，他們拍攝回來給我看的食物照片也是完全沒有變化。所以管你怎麼說，他們回去還是愛吃什麼就吃什麼。這時候，拿出一個餐盤，很具體的告訴他們這裡要放什麼食材，那裡要放什麼食材，什麼該吃的多，什麼又該吃的少，就會很有形象很有感受，讓病人可以馬上秒懂了。使用餐盤控制飲食份量和比例的人，可以明顯的降低體重！相反地，如果只是接受營養師衛教的人，就沒有明顯的減肥效果。
如何使用餐盤？
想要降低熱量的攝取又要吃得飽，吃飯的時候，食物種類比例的調配一定要特別注意，如果每天都是一個便當拿過來就把它嗑光光，那麼你永遠都不會瘦。餐盤的用處就是這時候用在這裡。每次吃飯的時候，把一個餐盤拿出來，上半部就是要用蔬菜水果把它填滿，下半部的左邊是重要的少油蛋白質，如大豆、雞肉、魚肉等等，右半邊則是優質好碳水，如糙米飯、燕麥、地瓜等原形食物。
餐盤填滿以後，即使你裝的份量很多，很豐富，照這樣的比例吃下去熱量也不會超標，又能兼顧各大類型的營養素，更能滿足身體的需求。而且一段時間之後，即使手上沒有餐盤，心中也會有餐盤，吃東西的習慣就會自然而然遵照餐盤的比例來分配，我常說減肥是一輩子的事，而使用餐盤就是可以持續一輩子的好方法。
一年瘦20公斤的學員
以這位一年可以瘦 20 公斤的學員分享的餐盤例子來說 ( 下圖 )，他的蔬菜幾乎占滿了整個餐盤的 3/4，又有補充到豆皮和蝦仁這種優質低脂海鮮作為蛋白質來源，雖然少了糙米、燕麥作為碳水來源，但這樣吃下去一定又飽、熱量又低。
相反地，這位學員一個月沒見，竟然胖了 3 公斤。我請他給我看這一個月吃了什麼的照片 ( 下圖 )，赫然發現，雖然我苦口婆心的教導，他還是家人給他什麼便當，他就直接把它吃完。
知道減肥專家推薦的減肥好方法之後，接下來就要介紹減肥專家不推薦的方法，以免踩雷。 首先，極低熱量飲食(Very low calory diet)就是第一個極不推薦的行為。極低熱量飲食為每日攝取低於800大卡的飲食，它的減重效果雖 然很好，但一旦停止，就容易復胖，復胖起來 ，又要再餓的頭昏眼花，然後過沒多久又撐不下去，又再復胖。長時間下，其減重效果與一般不會餓肚子的熱量赤字、餐盤法飲食結果差不多，卻更容易出現掉頭髮、停經等等的副作用，所以非常不推薦。
這個便當的蔬菜不到餐盤的六分之一，右上方的馬鈴薯不算蔬菜，而是碳水，左上方的豆乾雖然是蛋白質，但加了很多油，下方滿滿的飯佔了整個便當的1/2，也就是碳水佔了便當的比例已經超過一半，更糟糕的是豬排，還是用炸的！？這個便當目測應該有超過 900 大卡，一般人的基礎代謝量大約 1800 大卡，三餐都吃這個，你吸收的熱量一定超過你的基礎代謝，更不用想減肥了。
另外，根據研究，如果早餐吃 700 大卡、 晚餐吃 200 大卡，與早餐吃 200 大卡、晚餐吃 700 大卡的人相比，早餐吃比較多熱量的有明顯的體重與腰圍下降。所以晚餐很重要，務必要蔬菜水果吃好吃滿。
容易踩雷的體重控制方式
知道減肥專家推薦的減肥好方法之後，接下來就要介紹減肥專家不推薦的方法，以免踩雷。 首先，極低熱量飲食(Very low calory diet)就是第一個極不推薦的行為。極低熱量飲食為每日攝取低於800大卡的飲食，它的減重效果雖 然很好，但一旦停止，就容易復胖，復胖起來 ，又要再餓的頭昏眼花，然後過沒多久又撐不下去，又再復胖。長時間下，其減重效果與一般不會餓肚子的熱量赤字、餐盤法飲食結果差不多，卻更容易出現掉頭髮、停經等等的副作用，所以非常不推薦。
同樣的，生酮飲食雖然可以吃的很爽，但是減重效果先快後慢，最後跟熱量赤字餐盤法飲食結果也差不多，卻更容易引起高血脂、心血管疾病等的副作用。而且生酮飲食吃得多，代表澱粉吃太少，或是幾乎沒有，研究也顯示澱粉吃太少的人死亡率反而增加，這可能是因為攝取過多的油脂和蛋白質造成心血管和腎臟負擔有關，因此也是非常不推薦的減肥法。
接下來，用代糖有沒有用呢？根據研究，過重或肥胖者使用代糖取代精製糖，不限制熱量的話有助於減重，但如果都有限制熱量，在熱量赤字的飲食下，代糖就沒有顯著效果。所以熱量赤字還是關鍵，有沒有用代糖沒有差別。
接下來，用代糖有沒有用呢？根據研究，過重或肥胖者使用代糖取代精製糖，不限制熱量的話有助於減重，但如果都有限制熱量，在熱量赤字的飲食下，代糖就沒有顯著效果。所以熱量赤字還是關鍵，有沒有用代糖沒有差別。
再來就是前一陣子非常夯的 168 斷食飲食法。間歇性熱量限制法與傳統的低熱量飲食法相比，其減重效果相當。但缺乏一年以上的長期研究。斷食法雖然可以經由斷食的時候減少熱量攝取來減重，但是餓肚子很辛苦，我有朋友對 168 這樣形容：16 的 時候，每個小時都在期待 8 的到來，無法專心工作，有時候睡覺還會餓醒，嚴重影響日常生活的安排，所以很快就放棄了。
因為要餓肚子，違反人性，很少有人能撐超過一年，難怪缺少長期的研究。另外根據我們對生理知識上的了解，我們的身體利用蛋白質來合成肌肉，是一個連續不斷的過程，如果在斷食的時候缺乏合成蛋白質的原料，那麼不只不會生成肌肉，還會消耗分解肌肉中的蛋白質作為熱量的來源，也就是說斷食法有非常大的「掉肌肉」的風險。因此，不推薦 168 斷食飲食法作為減重的手段。（可見我另篇文章說明：為什麼168不能減肥又不健康？）
少量多餐的方面，高的攝食頻率雖然可以減少飢餓感。但只要有熱量控制，少量多餐對減重效果沒有幫助。而大部分人的少量多餐，其實最後會變成多量又多餐。因此，為了避免因攝食頻率增加，造成熱量攝取過多之問題，不建議將少量多餐用於減重。
少量多餐的方面，高的攝食頻率雖然可以減少飢餓感。但只要有熱量控制，少量多餐對減重效果沒有幫助。而大部分人的少量多餐，其實最後會變成多量又多餐。因此，為了避免因攝食頻率增加，造成熱量攝取過多之問題，不建議將少量多餐用於減重。
最後，有點像廢話的事情就是「！可以吃早餐！」。前面有提到早餐高熱量，晚餐低熱量有助於減重，早餐吃得好，也有助於開展一天滿滿的活力。再加上前面提到，斷食法也不是減肥的好方法，也就是說，不要為了減肥，跳過任何一餐，早餐、中餐和晚餐都可以吃，減肥千萬不要餓肚子，而是肚子餓的時候，要聰明的選擇吃進去肚子裡的東西。
減肥的敵人是熱量，而不是飢餓。
結語
知道了最新最有用的減肥共識，知道熱量赤字，餐盤才是減肥的關鍵，接下來順理成章就可以開始介紹，如何經由餐盤輔助飲食的選擇、達到熱量赤字，進而減肥的目的。
門診的病人衛教到這邊，其實才講完一些基礎知識，接下來如何追蹤病人回去有沒有聽你的話，如何進一步讓他們慢慢建立可以輕鬆瘦的健康生活習慣，因為篇幅所限，下次有機會再分享給大家!
