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2022年9月26日 星期一

吃安眠藥可以增進記憶?

作者:徐英碩醫師

吃安眠藥可以增進記憶?

我們對安眠藥的印象一般都不太好。

失眠的病人,怕安眠藥一吃就停不下來,會上癮,寧可喝酒來助眠。(喝酒就不怕上癮?😅)

而專門在研究睡眠的醫生,則認為安眠藥會改變睡眠結構,減少深層睡眠,對睡眠有害無益。

不過前幾天實驗室會議上面提到的一篇論文,改變了我的想法。

安眠藥記憶測試




這篇論文招募了28個受試者,之前沒有任何睡眠問題。先經過一個晚上的睡眠檢查之後,早上五點把他們叫起來給他們吃早餐,然後6:00的時候給他們做第一場記憶測驗。

記憶測驗的方法是,先秀給他們一些一組一組的,有關聯的,兩個音節的單字,比如說桌子跟板凳(table-bench)。為了讓這個測驗不會太難,這兩個詞的關聯等級由研究者評分,由低到高從一到七,關聯性5到7分的才列入測驗。當6組,每組24對的單字全部秀過一輪(共48對單字,所以每對單字會重複出現3次),就讓他們開始做第一輪回憶測驗。

回憶測驗會秀出第一個單字,讓受試者回答,答錯的話也會顯示正確答案。做完第一輪回憶測驗,就讓他們去睡回籠覺,睡醒再來考他們這些配對還記不記得。回籠覺至少讓他們睡一個半小時,以確保他們可以經歷一個包括淺眠,深眠和做夢的完整睡眠周期。

然後他把受試者分成三組,在睡回籠覺之前,第一組睡覺之前先吃安眠藥史地諾斯,第二組給他們吃安慰劑,第三組給他們吃另外一種新型的安眠藥:治療猝睡症,台灣沒上市的安眠藥sodium oxybate。 

下午三點的時候,再讓受試者們再做一次回憶這些單字對的回憶測驗。下午這次測驗的結果,和早上的測驗結果分數的差值相比,就可以算出所謂的記憶固化(memory consolidation)分數。

這三種狀況隨機分配先後次序給28個受試者,而每種狀況之間間隔五天以上才能再做,避免受到其他之前的藥物還沒代謝完的影響。

吃完安眠藥史地諾斯後睡醒可以強化記憶!


大家一定很好奇,吃安眠藥之後,這個記憶測驗的結果。

出乎意料的,吃了史地諾斯的那一組他們在醒來之後,做這些單字配對的成績跟睡著之前比較,明顯的比另外兩組要高!也就是說,吃了史地諾斯睡覺的那一組,不知道藥物出現了什麼魔力,竟然讓這些受試者的記憶固化,讓他們睡覺前背的單字配對短期記憶,進入中長期記憶,醒來的時候,記憶表現比其他吃安慰劑的,和另外一種安眠藥的更好!


研究人員想進一步看看吃了史地諾斯的人,他們睡覺時候的腦波和其他兩組有什麼不一樣,結果驚訝的發現吃了史地諾斯安眠藥的人,他們睡眠時腦中的紡錘波,比另外兩組要強烈,而紡錘波的功用,之前有許多研究證明,他們可能跟記憶有關。

吃了史地諾斯安眠藥,睡覺的時候確實出現了不一樣的腦波,證明這個安眠藥確實能夠影響大腦的運作,而這種影響促進了記憶。

安眠藥的長期影響仍未知


這個結果一出來,立刻引起了實驗室的同學和老師的熱烈討論。由於報告的同學另外還有提出了一些論文佐證說,深層睡眠的delta腦波會讓老鼠的記憶力變差,因此有人推測,史地諾斯讓人比較沒有辦法進入深層睡眠的作用,反而可以幫助增加人的記憶能力!

短期的史地諾斯安眠藥可以增加人的記憶力,但是卻是以減少人的深層睡眠為代價,這樣長久下來,會不會有什麼副作用或影響呢?我們的楊靜修老師最後下了結論,他說這是一個非常好的研究題目,我們實驗室有很多人在做長期使用安眠藥對睡眠的影響,將來也許會有更多的證據和答案。

失眠時短期使用史地諾斯也許可以幫助學習


不過,對我們臨床醫師來說,如果短期使用史地諾斯安眠藥對人腦不僅不會有負面影響,反而可以增強記憶,那麼我們在開立安眠藥的時候就不需要太戰戰兢兢,如履薄冰,怕會影響病人的睡眠。

反而呢,可以鼓勵病人在 偶爾睡不著的時候,用一些安眠藥加強促進記憶力和腦力!畢竟,就算安眠藥造成的睡眠只有淺層睡眠,也比完全睡不著的失眠,對大腦的傷害要好的太多。何況是不但沒有傷害,反而增進記憶力的這個方面呢?

當然,長期使用安眠藥,是不是仍然能有增進記憶力的功用,還有待將來的更多實驗研究和證據來證實。不過,考試前一個晚上睡不著,暫時吃顆安眠藥,隔天的考試,可能可以考得比較好呢!

參考資料:


1.Coupling of Thalamocortical Sleep Oscillations Are Important for Memory Consolidation in Humans. PLoS One. 2015 Dec 15;10(12):e0144720. 


2. The critical role of sleep spindles in hippocampal-dependent memory: a pharmacology study. J Neurosci. 2013 Mar 6;33(10):4494-504.


2022年9月19日 星期一

失眠與睡眠呼吸中止症: 重度睡眠呼吸中止症引起失眠?

作者:徐英碩醫師

「醫生,我失眠,可以幫我開一點安眠藥嗎?」

我雖然主要治療打呼和睡眠呼吸中止,但是失眠的問題也常常遇到,開個安眠藥對我來說也是家常便飯。

「那你是晚上要睡覺的時候睡不著,還是睡到一半會醒過來呢?」我隨口問問。

「我每天晚上要去睡覺的時候都睡得著,可是睡下去以後,睡兩三個小時就會醒了過來,睡不太著,都要起來喝一點酒,再躺很久才能再睡著。」

聽到這個,我留上了神,我把滑鼠從一大排安眠藥的候選名單上面移開,追問了一句:「你會打呼嗎?

病人自己還沒回答,跟他一起來看病的家屬在旁邊馬上接話:「會會會!他打呼很大聲,而且睡到一半呼吸還常常停下來,他自己都不覺得怎麼樣,還說自己睡得很好,白天精神也很好,可是我在旁邊看到他睡覺,都快嚇死了,所以才趕快帶他來找您!」

原來如此,謎底終於解開了,這就是為什麼他們會找我,一個耳鼻喉科醫師,來看失眠,而不是找精神科。

我把開安眠藥的視窗關掉,轉頭跟他說:「先生,先不要管安眠藥了,你需要先做一個睡眠檢查,看看有沒有睡眠呼吸中止症喔!

失眠的人在醫院不好睡,需要居家睡眠檢查


一聽到睡眠檢查,病人全身馬上僵硬起來:「醫生,我很不好睡,常常會失眠,所以我很怕到醫院來做睡眠檢查,我覺得我只要換一個環境,我一定會更睡不好,尤其是醫院,聽說他們會在我身上貼一大堆連接線,這下子我一定又更睡不著,我可以不要做睡眠檢查嗎?」

原來如此,這就是為什麼病人即使知道自己有明顯的睡眠問題,卻遲遲不願意來作檢查,還要家人押著他,才勉強來看我的原因!

我笑著跟他說:「先生你放心,如果你不願意來醫院做睡眠檢查,我們現在有很棒很輕鬆的居家睡眠檢查提供給你,讓你借回去,讓你可以在家裡就完成睡眠檢查,你只要在家裡睡一覺,再把機器拿來還就可以!」

聽到這裡,病人終於如釋重負的露出了笑容。不過就在要走出診間之前,他又有點擔心的回頭問了一句:「那請問醫生:在家裡做的睡眠檢查會不會比較不準?」

在家裡做的睡眠檢查會不會比較不準?


這真是個大哉問,我的腦海中頓時出現了很多跑馬燈,感覺我好像一輩子都在研究這個東西,不過我還是笑笑地跟他說:「你放心,我們是專家,這個居家睡眠檢查應該也很準,你先做做看再說!」


一個禮拜後他回診,果然不出我所料,他的睡眠呼吸中止次數25 ,也就是睡覺的時候每小時會缺氧25次,這已經屬於中度睡眠呼吸中止的範疇,因為中度睡眠呼吸中止的定義是每小時呼吸道阻塞或是缺氧15到30次


跟病人說明了報告上那些數字代表的意義,比如說阻塞,就是10秒鐘以上放在鼻子上的氣流偵測器沒有偵測到氣流,缺氧,就是雖然有氣流通過可是不太夠,因此造成金手指上血氧濃度會降低3%以上,而且這個時候通常會打呼比較大聲,blah blah,他雖然聽得似懂非懂,點頭如搗蒜,但還是忍不住問了一句:「醫生,看來我真的有睡眠呼吸中止症,可是這樣會引起我失眠嗎?」


對齁,我聽了心裡不禁一驚,他是來看失眠的耶!他做的這個居家睡眠檢查裡面,有沒有他的睡眠呼吸中止造成他失眠的證據呢?

從居家睡眠檢查的圖表上面找到失眠的證據




我趕快翻到居家睡眠檢查報告的第二頁,和第一頁充滿密密麻麻的英文和數字不同,第二頁是他整個晚上睡眠狀況的圖表,有各種花花綠綠的顏色,巨細靡遺的標示出他在晚上睡覺的每個時間點,他身上的各個偵測器發現了什麼事情。

血氧的變化,睡眠姿勢的變化,哪個時間點發生了缺氧或阻塞,都可以一目了然的在圖表上看見。


我一看到圖表,就發現事情不太對。和一般睡眠呼吸中止症病人整個晚上都有平均分配的缺氧不同,他那個像瀑布一樣掉下來的缺氧曲線,非常集中的出現在前半夜跟後半夜,而中間從1:30到4:30這段時間,即使姿勢仍然完全平躺,卻完全沒有缺氧!

姿勢沒有變化卻突然變得不缺氧,可能就是失眠!


睡眠呼吸中止症病人的呼吸道阻塞嚴重程度,有時候會因為姿勢的改變,如平躺變成側睡,而有明顯的嚴重度變化。可是姿勢完全沒有改變,卻突然從嚴重缺氧和呼吸中止的狀態,變成完全不會缺氧,實在太奇怪了!不免讓人懷疑,他這段時間是不是其實已經醒了,根本沒有在睡?


「對對對!醫生!我老公檢查的那天晚上有醒過來,雖然還是帶著檢查的儀器沒有拆下來,但是他這中間其實都沒有再睡!一直躺到快天亮的時候才去喝了一點小酒,才又在睡著!一睡著又繼續開始拼命打呼了!」


「所以醫生!我覺得我老公其實應該不只是只有中度的睡眠呼吸中止,他中間根本就沒有在睡,機器也把它算進去,我覺得他是不是其實還應該算是重度的睡眠呼吸中止呢?」

失眠患者的居家睡眠檢查嚴重程度可能會低估


果然知子莫若母,知先生莫若太太,就像小孩子有沒有發燒,每天抱著他的媽媽最清楚!再先進的檢查儀器,都有其盲點,如果沒有枕邊人的細心觀察,我們很可能就會誤判病人的病情嚴重程度了!


我仔細觀察病人應該是有睡著的前後段睡眠,數了一數,竟然發現他如果有睡著的話,每小時睡眠呼吸中止跟缺氧的次數應該超過60次!確實是比睡眠報告上顯示的中度睡眠呼吸中止,還要嚴重很多,甚至比重度睡眠呼吸中止的門檻: 30次,還要多了兩倍!這下子他失眠的原因很明顯了!就是重度睡眠呼吸中止症,讓他都睡不好,只要一睡著就進入缺氧的狀態,跟死神搏鬥,他當然不得不醒過來,失眠,反而是在保護他的生命!


失眠的原因找到之後,接下來就簡單了!經過積極的睡眠呼吸中止症治療之後,回診的時候,問他是不是還會失眠,他笑咪咪地回答:「再也不會啦,可以一覺到天亮了!而且因為我現在不用靠喝酒才能睡著,還順便戒酒了呢!」(他太太在一旁點頭附和,我現在也可以安心的一覺到天亮了呢!)




2022年9月12日 星期一

方端仁教授線上演講心得






作者:徐英碩醫師

因為專注在睡眠呼吸中止的領域,學會的時候都不會去別的場子,好處是可以和同好師長切磋領教,打磨精進,壞處就是其他領域的精彩演講就會錯過不少,久而久之,即使是同樣是耳鼻喉科領域,對於目前比較先進的發展,也是變得很陌生。


好在學會舉辦了這個線上演講,請到了方端仁教授,讓我可以充電一下喉科和音聲醫學的新知識。


這個演講相當精彩,重點有幾個:


1.當 聲帶白斑表面比較不規則而且比較紅,惡性腫瘤的機會比較高。


2.比較大的聲帶腫瘤 不見得是惡性的,有時候聲帶大腫瘤旁邊多了一個小腫瘤,結果那個小腫瘤才是惡性的,要特別小心。


3. 聲帶突上面的肉芽腫,大部分自己會好,除非擋到呼吸道或是懷疑是惡性,才要做手術,但是這種手術沒有辦法治癒聲帶肉芽腫,只是讓它呼吸比較順暢,以及排除惡性的可能,手術做完甚至第一次回診就會看到它以極快速度復發。真的造成喉嚨卡卡或是疼痛的話,可以打肉毒,不過不能打太多,只能打 1U,否則會造成聲帶麻痺,嗆到,甚至要插鼻胃管。


4.喉科音聲醫學近年來最大的進步,就是可以在內視鏡下對清醒的病人的聲帶做治療。 聲帶息肉,聲帶結節,聲帶囊腫,都可以在門診手術下做 類固醇的注射,得到暫時的緩解。

感謝方教授的演講帶給我們的新知,也感謝耳鼻喉科學會安排了這樣的線上學習機會!

2022年9月2日 星期五

睡眠呼吸中止症的原因:到底是肌肉太有力還是肌肉太無力呢?


有人問我,徐醫師:請教一下你寫的這段:打呼的真正成因,不是在口腔的空間過窄,而是在顎咽的空間過窄,阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多,懸雍垂太長太腫,而是因為肌肉太有力,太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷,容易塌陷的顎咽空間較狹窄,就比較容易震動。

為什麼『肌肉太有力』是造成打呼的原因呢?我以為是軟組織太多以及肌肉無力。

問問題的人,有火眼金睛,看到了重點。

這裡肌肉指的是palatopharyngeus muscle(顎咽肌),是吞嚥時把食物推進喉嚨的重要肌肉。這個肌肉的收縮也會關閉顎咽空間,避免食物從鼻子逆流。

清醒的時候做內視鏡,如果鏡頭看不清楚,我們常常會請病人吞口水,這時候顎咽肌收縮的這個動作,會整個把顎咽空間關閉,兩邊的顎咽肌肉上的黏膜,就會被這個動作推過來,幫忙把內視鏡鏡頭上的口水擦掉,內視鏡的鏡頭就會變得清楚,可以繼續作檢查,所以在這個時候我們是利用顎咽肌收縮的力量,充當車子擋風玻璃上的雨刷功能,病人顎咽肌收縮的力量越好,我們的內視鏡鏡頭就會被擦得越乾淨,檢查就會越順利。


上面這個清醒的內視鏡檢查,我們請病人捏住鼻子吸氣了兩次,覺得鏡頭看不是很清楚,所以請病人吞了一下口水,顎咽肌收縮過來幫忙擦了一下鏡頭,接下來是不是看起來比較乾淨了,視野比較清楚了呢?


但是這個同樣的動作,如果發生在睡覺的時候,可就不妙了。下面這是病人睡覺的時候,睡眠內視鏡下看到顎咽肌肉縮進來,結果呼吸道空間就變得很狹窄,氣流通過的空間不足,造成病人缺氧,還讓周圍的組織黏膜震動,發出很大的打呼聲。

所以如果發生這種情形,造成病人的睡眠呼吸中止症,治療的目標,就必須讓太過有力的顎咽肌放鬆,而且要讓他收縮的力量轉向,讓顎咽肌肉即使收縮,睡覺的時候仍然能夠保持顎咽空間的通暢。

下面我們就來分享,針對這種顎咽肌及太過有力,太過肥厚的狀況,我們是如何用懸吊顎咽成形術這個手術來改善它。

上面是準備做扁桃腺切除手術前,顎咽肌肉藏在扁桃腺下方的樣子。

扁桃腺切除後,露出肥厚強壯的顎咽肌,可以看到因為這樣肥厚強壯的肌肉,讓口腔的空間變得非常狹小。


為了要讓顎咽肌肉放鬆,而且要讓病人在手術之後,吞口水時也比較不會去拉扯傷口,引起傷口的崩裂,我們在縫合之前,會稍微將顎咽肌肉下方連接處切斷一些,再將顎咽肌肉往外往前,牽引它轉向。手術中用內視鏡從鼻子往下看,可以看到原本狹窄的顎咽空間會明顯擴大。



下面是縫合結束的情形,可以看到顎咽肌被往外往前轉位固定。



接下來可以同時使用內視鏡從鼻子進去確認,顎咽空間有明顯增大。


這就是為什麼我說,打呼的其中一個成因,不是在於口腔的空間過窄,而是在顎咽的空間過窄,阻塞的原因不是因為喉嚨的軟組織太多,懸雍垂太長太腫,而是因為肌肉(顎咽肌)太有力的原因了。


也正因為如此,我才強調,睡眠呼吸中止症的手術,不應該是只針對懸雍垂所做的懸壅顎咽成形術,而應該是要針對顎咽肌做懸吊,擴大顎咽空間的懸吊顎咽成形術


太容易在睡覺的時候不受控的收縮塌陷的顎咽肌,經過懸吊顎咽成形術這樣的乾坤大挪移,才能在睡覺的時候不再阻塞病人的呼吸道,但又能在清醒的時候仍然保有吞嚥的正常功能。







2022年9月1日 星期四

睡眠呼吸中止症治療:陽壓呼吸器要戴一輩子嗎?

 



上禮拜去台南成大,除了吃台南美食逛孔廟之外,跟林政佑主任學習最大的收穫,除了學會怎麼樣做口咽肌肉訓練之外,另外一個讓我覺得驚艷的觀念,就是學到如何積極的進一步治療陽壓呼吸器「戴的住」的病患!

什麼?陽壓呼吸器戴的住,還需要治療嗎?那不就每天睡覺帶著陽壓呼吸器,就好了,睡眠問題就解決了嗎?


事實上,不是的!


佩戴陽壓呼吸器只是脫離陽壓呼吸器的開始



以前我在看診的時候,當病患確定有睡眠呼吸中止之後,都會先讓病患佩戴陽壓呼吸器。這樣做的好處,就是因為陽壓呼吸器是最不具侵襲性的治療,而且戴了馬上有用,如果病患陽壓呼吸器戴的住的話,我通常就會建議病患購買,然後說聲恭喜,他們就畢業了,我也不太會再追蹤。除非病患非常不適應陽壓呼吸器,或是不願意一輩子佩戴,我才會建議他,接下來可以進行睡眠內視鏡檢查,尋找口內負壓器,牙套,手術等等其他的治療方案。


我以為這樣做的流程已經很完美,但是到台南跟林政佑主任學習之後,我發現,其實能夠接受陽壓呼吸器佩戴的病患,佩戴陽壓呼吸器之後,還有很多可以做的!而且這些事情,最終可以幫助我們,讓病人脫離陽壓呼吸器!


為什麼需要脫離陽壓呼吸器?


很多病患即使一開始能夠適應陽壓呼吸器,過了一段時間,也很有可能出現適應不良的狀況,進而放棄佩戴,把機器放在床頭當擺設!這是為什麼呢?這是因為陽壓呼吸器需要一個壓力,去把病患的呼吸道撐開,但是當這個壓力作用在臉上的時候,就會因為反作用力的關係,在臉上造成壓迫感。這個壓迫感一開始沒什麼感覺,但是久了之後,睡到一半,病人可能就會開始覺得不舒服,想要移動一下。

一移動,就慘了!要嘛就是因為風突然變大吵醒病人,要嘛就是因為面罩移動,造成漏氣,一漏氣,空氣從面罩旁邊吹出來,就會因為氣流發出的聲音吵醒病人,甚至睡在旁邊的家屬也會被吵醒,進而影響病人和家人的睡眠品質!

減輕陽壓呼吸器的壓力才能長期戴得住陽壓呼吸器


解決的方法,其實是要盡量減輕陽壓呼吸器的壓力,讓陽壓呼吸器不需要用很大的力量,也能夠撐開病人的呼吸道,這樣就能增加病人的適應性,比較不會吵醒病人。問題是陽壓呼吸器的壓力不夠的話,有可能會讓病人的呼吸道無法全開,這樣又會讓病人睡覺的時候呼吸道容易塌陷,打呼跟睡眠呼吸中止又會跑出來,一樣會影響病人的睡眠品質!這中間的拿捏其實非常困難,需要非常多次的嘗試,也因此,很多人發現這個問題之後,調了半天,試到後來,就乾脆放棄了。

學習如何脫離陽壓呼吸器反而才是能夠長期佩戴陽壓呼吸器的關鍵


我跟林政佑部長學到的是,陽壓呼吸器戴的住只是個開始!我本來都告訴病人,陽壓呼吸器既然買了,你就要好好的利用,一輩子要戴著,睡覺就要戴著它。


林政佑部長卻告訴病人,你不要一輩子依賴陽壓呼吸器,戴上陽壓呼吸器只是一個開始,你需要開始學習怎麼樣脫離他!


什麼!陽壓呼吸器竟然還可以脫離?我剛開始聽到林政佑部長這樣說的時候,也是覺得很疑惑,接下來他說的幾句話讓我恍然大悟!你需要戴上陽壓呼吸器的原因,可能是你的舌頭肌肉力量不足,更可能是因為你肥胖,因此戴上陽壓呼吸器之後,我們就需要開始訓練你的呼吸道肌肉,做口咽肌肉復健訓練,我們就需要學習控制你的體重,我們需要開始減肥!


一個肥胖的病人,就算戴上了陽壓呼吸器,得到了比較好的睡眠,他也不能說是完全健康的!尤其是缺乏運動的身體,加上缺乏運動的口咽呼吸道肌肉,更是造成病人睡覺的時候,呼吸道非常容易塌陷的根本原因!


戴上陽壓呼吸器,只是暫時解決了睡眠呼吸中止的一部分問題,我們的目標,應該放在最後讓病人恢復健康,脫離陽壓呼吸器,而不是告訴他們一輩子都需要靠陽壓呼吸器才能睡覺,這樣才能真正還給病人一個健康的身體和充足的睡眠!

佩戴陽壓呼吸器之後可以做的事:口咽肌肉訓練和減肥!


我們可以努力教導病人,提供病人足夠的減肥知識,以及口咽肌肉自我訓練知識,這樣不僅能夠減輕陽壓呼吸器佩戴的壓力,讓病人更能適應配戴陽壓呼吸器,可以持續接受治療,更可以讓病人得到如何保持身體健康的知識,不會說,一沒有陽壓呼吸器就沒有辦法好眠,永遠都要靠陽壓呼吸器!因為如果要永遠靠陽壓呼吸器的話,就像之前研究發現的一樣,一年之後,超過九成的人就會放棄了!而且他們也不會再尋求進一步的治療!這樣不只讓他們失去了接受其他睡眠呼吸中止症治療的機會,還因為沒有再繼續治療睡眠呼吸中止,結果將來引發心血管疾病跟腦中風,造成更大的人生憾事!

睡眠內視鏡可以提供更多治療選擇


這樣子追蹤佩戴陽壓呼吸器的病人,還有一個好處,就是在病人努力做口咽肌肉訓練和減肥,脫離陽壓呼吸器的過程中,我們也可以使用睡眠內視鏡,釐清病人呼吸中止和打呼的原因!這樣做的好處是,當口咽肌肉訓練和減肥成效不彰,我們還能提供牙套,或微創手術,等等這些可以減輕佩戴陽壓呼吸器壓力的治療選擇,不會說讓病人戴不住呼吸器就放棄治療,或是一輩子就需要帶陽壓呼吸器而無法脫離!


感謝林政佑主任,讓我們看到配戴陽壓呼吸器的病友的積極治療新希望!